外周神经阻滞进展解析.ppt

外周神经阻滞的进展 荆州市第一人民医院 夏瑞 外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着临床的需要，近十多年来取得了显著进展 。 一、外周神经阻滞进展的原因与条件 1. 门诊手术的扩大 2. 临床的需要 3. 术后镇痛和功能锻炼 4. 神经刺激器的应用 5. 新局麻药的应用 1．门诊手术的扩大 许多原需住院的手术，改在门诊进行。 2. 临床的需要 病人的安全 神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例。 常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。 神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。 3．术后镇痛和功能锻炼 术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致的疼痛，消除或减轻创伤的应激反应，有利于患者的早日康复。 4. 神经刺激器的应用 神经刺激器 有一台主机及各种绝缘穿刺针。 神经刺激器的要求： 连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。 清晰的电流极性标记。 刺激频率较短。 电流冲动范围 0~5.0 mA，可调； 冲动频率：1或2 Hz； 冲动宽度：0.1 msec， 分辨率：0.01 mA或0.1 mA。 操作方法 1) 将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。 2) 设置电流强度为1~2 mA，刺激频率为1~2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。 3) 减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。 通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。 神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑 2~5 mg，芬太尼 50~100μg。 神经刺激器定位的优点 可用于既往无法定位的深部神经阻滞； 肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用； 提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者； 神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。 5. 新局麻药的应用 罗哌卡因 左旋布比卡因 二、外周神经阻滞临床应用 （一）颈丛神经阻滞 颈神经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。 颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。 操作方法： ?? ?(1) 传统方法 : （在C2,C3,C4多点穿刺） (2)改良颈丛阻滞 : （一点两针）病人仰卧, 在C3或C4作穿刺点, 从颈部侧面经皮丘垂直穿剌,或向后并稍向尾在颈前筋膜前方寻找横突, 在横突上注入局麻药以阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。 (3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞: 在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩（肩胛骨旋转）。 （二）上肢神经阻滞 1.上肢神经解剖 臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现 正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩； 尺神经为腕部尺侧屈肌收缩； 桡神经引起手伸肌收缩； 肌皮神经诱发肱二头肌收缩。 2.上肢常用神经阻滞技术 臂丛定位 臂丛后路穿刺 1)斜角肌间沟臂丛神经阻滞 是臂丛阻滞中最靠近头端的方法 Winnie法（1970年） 前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。 2) Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入3~4cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。 Meier 法的优点 意外穿破血管（椎动脉）的风险低； 高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低； 连续导管法的置入方便。 3) 锁骨上法 锁骨下血管周围法 1 001 锁骨下血管周围臂丛神经阻滞。 本组采用神经刺激器法，Winnie’s技术。局 麻 药 35~40 ml。 973 例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。 作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且