如何写好主治医师首次查房记录资料.ppt

1 如何写好主治医师首次查房记录 武汉肾病医院 肾病专家王风胜 2015年6月9月 联系电话对主治医师首次查房记录书写要求 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 卫生部：病历书写基本规范（2010版）第二十二条（三）． 主治医师查房是落实医疗核心制度、提高病历质量、确保医疗质量与安全的关键，是医疗活动的重要环节。 主治医师首次病程记录应何时完成？对具体的内容和要求卫生部《病历书写基本规范》都作出了明确的规定和要求。 主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（当前治疗措施疗效的分析）及下一步诊疗意见等。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 主治医师首次病程记录的内容：5个评估 主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（当前治疗措施疗效的分析）及下一步诊疗意见等。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 肾内科主治医师首次病程记录的内容：5个评估 肾功能基本正常的慢性肾脏病的评估：肾功能、肝功能、凝血功能、免疫功能、病情危重程度及预后的评估。 肾功能损害及维持性血液透析患者主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（当前治疗措施疗效的分析）及下一步诊疗意见等。 根据患者所下医嘱为病危、病重等情况，对主治医师首次查房的具体要求如下： 　　　1．病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。 　　　2．病重者入院后次日要有上级医师查房记录。 　　　3．一般病人入院后主治医师首次病程不得超过48小时。 　　　 4．以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。 　　　 5．首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 主治医师首次查房记录是“三级查房”中的重要一环，是病程记录中的一项重要内容，对提升病历细节和内涵质量极为重要。医学的发展永无止境，作为医院临床各级医师中承上启下的中坚力量的主治医师必须与时俱进，适应现代医学模式的要求，要时刻关注病人、关注病历、关注临床，注重临床思维、医患沟通等方面能力的培养，全面提升自身素质,使查房不走过场。 住院医师应详尽记录上级医师查房时对病情分析的意见，重要医嘱及医嘱更改的理由，及时准确的反映“三级查房”情况。 主治医师首次查房的具体内容肾病综合征患者 是否存在肾病综合征？ 是原发性肾病综合征还是继发性肾病综合征（只有在排除了继发性肾病综合征之后才能诊断为原发性肾病综合征）？ 是否行肾穿刺检查？若未做肾穿刺的，推测其可能的病理类型 是否存在并发症？应对患者的肾功能、免疫功能及凝血功能进行评估 。 治疗方案及具体医嘱 预后评估 主治医师首次查房记录书写举例 ××主治医师首次查房记录：病史查体无补充。患者为24岁的青年男性，反复水肿、大量蛋白尿、重度低蛋白血症及高胆固醇血症，肾病综合征诊断成立。无继发性肾病综合征的临床表现，如狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及紫癜性肾炎引起的肾病综合征可排除，原发性肾病综合征的可能性较大。是否存在并发症？前次在我院治疗过程中，曾出现双下肢不对称性水肿，ALB＜20g/L，血D-聚体明显升高，应考虑肾静脉血栓形成。起病时对激素治疗敏感，用泼尼松治疗后，蛋白尿可完全缓解，但此次复发后曾先后2次给予地塞米松冲击治疗，蛋白尿仍未完全缓解，表现为激素耐药，其原因可能与肾静脉血栓栓塞有关。同时，由于患者血IgG水平下降，易出现继发性感染，主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染和呼吸道感染。且感染起病多隐袭，临床表