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急诊偏头痛的评估和治疗（综述） 2014-09-06 14:15来源：丁香园作者：幸福的味道 字体大小 -|+ 摘要：头痛是急诊（ED）就诊第五大最常见病因，也是神经内科急诊就诊第二常见病因，仅次于局灶性肢体无力。本文回顾了最常见的原发性头痛的类型——偏头痛患者在急诊如何诊断和治疗。作者讨论了对偏头痛患者进行头颅影像学检查的现有指南，推荐的药物治疗以及目前的治疗趋势。 同时也回顾了评估急诊偏头痛患者出院治疗的研究。为使急诊偏头痛治疗更加标准化，流程化以及最优化, 作者给出了对未来研究的一些建议，以改善因偏头痛就诊就诊的患者的评估，治疗和出院照护。 简介： 偏头痛是一种急性发作性头痛疾病，大约累及 18% 的美国女性及 6% 的美国男性患者。偏头痛也是患者就诊最常见的头痛类型，每年美国急诊因偏头痛就诊的患者约为 500 万人，因此而造成的年均医疗花费高达 7 亿美元。如此高的医疗花费和并不有利于偏头痛治疗的就诊环境表明医疗系统应该努力防止偏头痛患者在急诊就诊。一旦患者因偏头痛就诊于急诊，其治疗最主要的目标之一就是防止下一次类似的就诊。 本文回顾了既往发表的研究，以（1）明确急诊因偏头痛就诊的患者临床特征；（2）研究有关急诊偏头痛患者神经影像学检查的指南和目前实践；（3）探索为何急诊偏头痛治疗偏离目前推荐治疗的原因，尤其是有关阿片类药物和偏头痛特异性治疗药物；（4）研究改善急诊治疗后疼痛症状和功能预后的方法。 因偏头痛而急诊就诊患者临床特征 只有少数研究关注急诊就诊的偏头痛患者以及为何这些患者来急诊就诊。一项来自乔治亚州医疗补助机构的研究显示急诊就诊的偏头痛患者可能更多的为女性，高龄者，以及非白人患者。既往使用麻醉药物可能与更多的急诊就诊相关。一项全国性的研究显示，较低的社会经济低位，更严重的偏头痛疾病类型以及对急救资源的滥用与急诊就诊相关。 此外，抑郁和述情障碍等情绪障碍疾病可能与急诊就诊偏头痛相关，大约有一半就诊的偏头痛患者未服用任何药物，甚至对乙酰氨基酚都未曾服过。在法国，偏头痛患者急诊就诊大多数是由于不常见的严重发作（占 49%）以及常规治疗无效（占 20%）。 美国急诊室并没有经常使用国际头痛疾病分类（ICHD）进行诊断。只有 56% 的急诊偏头痛患者是基于该标准得到了正确的诊断，只有 32% 的患者接受了 ICHD 诊断的诊断编码。其他不规范的诊断包括“头痛”或“非特异性头痛”。 急诊医生和神经内科医生在诊断偏头痛方面存在差异，但原因尚不清楚。可能是由于急诊医生并不熟悉偏头痛诊断标准，或是急诊医生很难将头痛发作归为任何一种偏头痛类型，或是急诊医生简单地依据分诊护士的诊断而录入系统中。他们可能更关注于头痛是否由于恶性疾病所致，所以他们认为诊断并不十分重要，因而对所有原发性头痛诊断患者采用差不多的治疗。 急诊偏头痛患者检查方法 神经影像学检查——神经影像学检查在急诊应用很普遍，原因是部分医生可能担心相关的医疗法律风险，或者他们不确定应该如何诊断偏头痛。在美国 1992-2001 年因头痛急诊就诊并行 CT 检查的患者中，95% 患者显示正常。总体来说，尽管医疗射线暴露风险意识增强但 CT 的使用仍然是增加的，2008 年因头痛就诊于急诊的患者 51% 进行了头颅 CT 检查。 专家们担心急诊影像学检查的过度使用，及同时可能合并的风险，包括射线诱导的恶变以及不必要的医疗花费。已有临床推荐和指南以帮助急诊医师识别是否需要进行头颅影像学检查。表 1 总结了有关急诊头痛急诊患者出现颅内病灶的高危预测因素的临床研究和系统综述。 表 1. 颅内病灶的高危因素研究 作者，年份 研究人群 方法学 高危人群特征 Gilbert et al, 2012 美国急诊患者 回顾性 年龄50岁，由救护车送到，急诊分诊时间1分钟，收缩压≥16或舒张压≥100，语言，感觉,视觉和运动功能障碍 Goldstein et al, 2006 美国急诊患者 回顾性 年龄50岁 Segard et al, 2013 欧洲急诊患者 回顾性 没有典型的患者特征表明存在颅内病灶 Ramirez-Lassepas et al 急诊患者 回顾性 年龄，急性起病，枕部或颈项疼痛 Mitchell, 1993 住院患者 前瞻性 —— Locker et al, 2006 英国急诊患者 前瞻性 年龄50岁，突然起病，神经系统体检异常 Detsky et al, 2006 —— 系统综述 丛集性头痛，未定义头痛，有先兆头痛，伴呕吐，由用力或Valsalva动作诱导 Frishberg, 1994 —— 系统综述 异常的神经系统体征 表 2 总结了来自美国急诊医师协会（ACEP），美国头痛联盟以及欧洲神经病学协会等指南推荐。但这些指南主要关注因急性头痛急诊就诊或因慢