2015年西药专二第8章….doc

第八章 内分泌系统疾病用药 （绝对重点） 第一节 肾上腺糖皮质激素（重点） 肾上腺皮质激素根据其分泌部位和主要作用可分为三类： （1）由肾上腺皮质中层的束状带所分泌的糖皮质激素。 （2）由肾上腺皮质的最外层的球状带所分泌的可调节水、电解质代谢的盐皮质激素。 （3）作用于性器官的氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）。其中糖皮质激素在临床中应用最多，具有抗炎、抗过敏、抑制多种炎症细胞。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.糖皮质激素广泛的药理作用 （1）抗炎作用。 （2）免疫抑制作用：可抑制巨噬细胞吞噬功能，可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应 （3）抗毒素：糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力。 （4）抗休克：解除小动脉痉挛，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。 （5）对代谢的影响：糖皮质激素可增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。 （6）对血液和造血系统的作用：使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。此外，可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少。 （7）其他作用：提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸及胃蛋白酶分泌等。 2.糖皮质激素的临床应用 临床应用包括以下方面：（1）急、慢性肾上腺皮质功能减退（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。（2）严重感染并发的毒血症，如中毒性痢疾等。（3）自身免疫性疾病，如风湿热等，一般采用综合疗法。（4）过敏性疾病，如过敏性休克等。（5）缓解急性炎症的各种症状可用于结核性脑膜炎、胸膜炎等。（6）各种原因引起的休克。（7）血液系统疾病，如白血病等。（8）其他肌肉和关节劳损、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。 3.糖皮质激素的使用方法 （1）大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期内用大剂量，如氢化可的松首剂可静脉滴注 200～300mg，一日量可达 1g 以上，用药时间一般不超过 3 日。（2）一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始用泼尼松 10～20mg 或等效的其他糖皮质激素，一日 3 次。产生疗效后，逐渐减至最小维持量，持续数月。对于已用糖皮质激素控制的某些慢性病，可改用隔日给药，即把 48 小时用量，在早晨 8 时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。隔日服药以泼尼松、泼尼松龙较好。（3）小剂量代替疗法：每日给生理需要量。原发性肾上腺皮质功能不全时，体内氢化可的松及醛同酮都缺乏，需用糖、盐两类皮质激素补充。慢性。肾上腺皮质功能不全宜用氢化可的松或可的松，对继发性肾上腺皮质功能不全，因盐皮质激素分泌未受影响，只需用糖皮质激素补充，并应给予促肾上腺皮质激素以促皮质功能恢复。一般上午 8 时给药；或早晨给药 2/3，夜间给药 1/3。 （二）典型不良反应 大剂量和长期应用，可引起医源性库欣综合征，表现为满月脸、向心性肥胖；常见血糖升高、糖尿病倾向、血钙和血钾降低、血钠升高、水钠潴留、血胆固醇升高、血脂肪酸升高、骨质疏松症、病理性骨折、股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。糖皮质激素还可诱发或加重消化道溃疡、溃疡穿孔、真菌与病毒感染、结核病加重、创面或伤口愈合不良。 （三）禁忌证 1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。 2.妊娠早期妇女。 3.抗菌药物不能控制的感染如水痘、真菌感染者。 4.未能控制的结核、细菌和病毒感染者。 （四）药物相互作用 糖皮质激素绝大多数在体内经过 CYP3A 代谢，同时又是 CYP3A 的诱导剂，也可以加快其他药物经 CYP3A 的代谢。 二、用药监护 （一）糖皮质激素的一般使用原则 （二）注意特殊人群的应用 （1）儿童长期使用可能造成儿童生长迟缓和肾上腺皮质功能受抑制。（2）老年人长期使用需要预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；有精神病史的患者避免使用。（3）妊娠早期妇女避免使用。（4）故严重肝功能不全者宜选择氢化可的松或泼尼松龙。 （三）注意外源性糖皮质激素应用的时辰性 采用隔日 1 次给药法，将 48h 用量在早晨 8 时一次服用 （四）停药时宜缓慢 停用糖皮质激素时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。 三、主