课件泌尿系感染祥解.ppt

尿脓毒血症 定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。 尿脓毒血症是菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段，死亡率很高。 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。 尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。 尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。 流行病学 脓毒血症男性多于女性。 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。 临床表现 尿路感染的临床表现，如尿频、尿急、尿痛，腰痛，脓尿等。 伴随的其他潜在疾病的临床表现，如糖尿病。 感染性休克的临床表现： 　　　早期：寒战、体温骤升或骤降，脉搏有力，心跳加快，血压正常或稍偏低，脉差小，皮肤湿暖，周围毛细血管扩张，唇轻度发绀、呼吸深而快、尿量减少； 　　　中期：低血压和酸中毒，呼吸浅快，心率快，心音低钝，烦躁不安、嗜睡。 　　　晚期：血压持续偏低或测不出，可发生弥漫性血管内凝血，表现为皮肤、粘膜和内脏出血，常同时出现肺、肾、心、肝、脑等多器官功能损害、衰竭。 诊断 尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准 疾病 标准 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的） 菌血症 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的 全身炎症反应综合征（SIRS） 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件： 体温38℃或36℃ 心率90次/分钟 呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg(4.3kPa) 外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟细胞≥10% 脓毒血症 由于感染而导致炎症过程激活 低血压 无其他原因引起的收缩压90mmHg或较基础血压下降40mmHg 严重脓毒血症 脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变） 感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。 难治性感染性休克 感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应 病史采集：①尿路感染症状；②休克的症状；③泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病的症状；④先前的抗菌药物治疗史。 体格检查 生命体征的检查：包括神智、体温、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、尿量等。 泌尿生殖系统检查：包括泌尿外生殖器、腹部和肾区的体检，必须进行直肠指检以排除急性前列腺炎。 辅助检查 尿常规 一旦怀疑尿脓毒血症，应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液的微生物标本留样，并及时送检行培养及药敏试验。 血液检查 影像学检查：根据情况行超声及CT、尿路造影检查。 治疗 复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅） 　　（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。 　　（2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用血管活性物质。 　　（3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。 　　（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。 抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内） 对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。 抗菌药物的经验性治疗须遵循以下几个准则：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率和患者个体情况。 一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。 控制合并因素：　　控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行： 　　（1）首先采取微创治疗手