病历规范重要性及常用病历表格格式要求教案分析.ppt

皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 主要内容 一、安徽省最新版《病历书写规范》编写过程 二、病历规范的重要性 三、病历书写规范基本原则与要求 四、常用病历表格格式及要求 五、病历管理及病历表格要求 一、安徽省最新版《病历书写规范》编写过程 1982年、1991年、2004年我省都有不同版本的《病历书写规范》。 2012年4月由安徽省病案管理专业委员会向省卫计委提出修编的书面申请； 2012年6月省卫计委成立安徽省最新版《病历书写规范》编写委员会，编委员由省内部分医院的临床及医院管理专家组成；在费处长的亲自指导下，先后多次组织专家讨论，几易其稿，于2013年底定稿，交至出版社。2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。 组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位： 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院 《病历书写规范》编写工作启动会、讨论会、定稿会 各编写单位的具体分工 最新版《病历书写规范》编委会 主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光 编写人员：...... 二、病历规范的重要性 病案的组成： 病案是患者健康状况的文件资料 包括： 1、患者本人或他人对病情的主观描述。 2、医务人员对患者的客观检查结果。 3、医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。 4、与之相关的法律意义的文书、单据等。 一份病历写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量” 工作态度 责任心 涉 及 医学专业知识水平 各个方面 临床实践经验 书面表达能力、文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度 三、病历书写规范基本原则与要求 1、基本规则和要求之一： 书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医生审签。 医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、医技书写的内容不能相互替代、交叉。 2、基本规则和要求之二： 完整性 医务人员询问病史及查体要详细、全面、具体。 病历所有资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺。 3、基本规则和要求之三： 原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。 4、基本规则和要求之四： 及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。 .......... 5、基本规则和要求之五： 严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。 6、基本规则和要求之六：  规范性 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书