风湿性心脏瓣膜病解读.pptVIP

心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 心脏解剖模式图 概 述 定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全 受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),单纯主动脉瓣(2-5%) 二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS 病 因 风湿（90％） 其它： 先天性 钙化/退行性变 结缔组织疾病：SLE, RA 病 理 风湿性MS-病理标本 病理生理 症 状 活动性 呼吸困难，喘息，咳嗽（肺静脉压升高） 疲乏无力 活动受限 心悸（心律失常） 虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量减少） 症 状 休 息 咳嗽、喘息 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳血（肺静脉压升高、肺水肿/梗死、 支气管静脉破裂） 声嘶 体 征 二尖瓣面容 心脏 心悸：舒张期震颤 叩诊：心脏左侧扩大 听诊：第一心音增强，舒张期隆隆样杂音 开瓣音，递增性，P2分裂 Graham-Steell杂音 心电图 左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ导联P波宽大，切迹，ptfv1 右室肥厚 有时可出现心房纤颤 胸 片 胸 片 超声心动图 超声心动图 超声心动图 诊 断 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 胸部X线示左房增大 超声心动图示二尖瓣病变 鉴别诊断 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（如甲亢、贫血） Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣相对狭窄 左房粘液瘤：随体位改变的DM 并发症 治 疗 30岁以下病人预防性抗生素应用 限制活动 控制心律失常 AF:控制心室率:洋地黄+地尔硫卓, 洋地黄+胺碘酮;β-阻滞剂 可能的话,恢复窦性心律: 左房正常或外科术后 预防栓塞: 阿司匹林,华法林 心衰:利尿剂,洋地黄,ACEI 治 疗 介入和手术治疗指征 所有有严重症状的病人(心功能Ⅲ-Ⅳ级) 所有轻度症状的病人 无症状的病人: 肺动脉高压, 有肺水肿发作 心房颤动(持续反复发作) 血栓栓塞病人(系统栓塞或肺动脉) 严重MS(瓣膜适合球囊扩张或手术) 二尖瓣球囊扩张示意图 二尖瓣球囊扩张 外科手术方式 二尖瓣闭式扩张 二尖瓣修补/置换 置换指征 严重MS+心功能Ⅲ-Ⅳ级 中度二尖瓣返流 老年瓣膜钙化 二尖瓣关闭不全（MI） 二尖瓣结构异常引起的急性或慢性关闭不全 瓣环异常 感染；Marfan’s综合症；退行性病变 瓣 叶 风湿；感染；SLE 腱索病变 感染；风湿 乳头肌和邻近的室壁 缺血；感染；心衰 病 理 二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流 返流造成左房收缩负荷和左室舒张负荷增加，导致左室结构功能改变 急性：导致肺淤血，甚至肺水肿 慢性：左房扩大致肺淤血、肺动脉高压，导致右心衰，全心衰 症 状 慢性二尖瓣关闭不全 无症状 劳力性气促 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸；水肿 急性二尖瓣返流 劳力性呼吸困难 急性肺水肿 体 征 抬举性心尖搏动：左下移位；弥散；短促 S1减弱； S2分裂； S3； S4 收缩期吹风样杂音：可有震颤，放射到腋下（风湿性）或到心底部（后叶脱垂） 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导 心电图 左房扩大 左室肥厚伴继发性ST-T异常 心房纤颤 胸 片 超声心动图 彩色多普勒超声：左房内探及收缩期反流束 二尖瓣病变 左室扩大 局部室壁运动异常 超声心动图 其他检查 核素心室造影: 评价左室射血分数 心导管: 评价血流动力学状态；二尖瓣返流的严重程度；EF;冠脉病变（年龄大于50岁） 诊断及鉴别诊断 诊断： 心尖收缩期杂音+左房左室扩大+心脏彩超 鉴别：根据收缩期杂音 TR：柔和，不超过 左锁骨中线，吸气期增强 VSD：全收缩期杂音 AS：主动脉第一听诊区最强，放射到劲部 左锁骨旁收缩期杂音：生理性 治 疗 药物： 主要降低后负荷： 扩血管：硝普钠；ACEI；利尿剂；洋地黄 手术： 二尖瓣重建