肝衰竭的诊断与治疗解读.ppt

肝衰竭的诊断与治疗 谢维宁 广东省中西医结合医院感染科 2015.11.18 肝衰竭 定 义 分 类 病 因 诊 断 鉴别诊断 治 疗 基础治疗 综合治疗 并发症治疗 人工肝治疗 肝 移 植 肝衰竭的定义 肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。 肝衰竭的病因 一、常见的病原； 1）肝炎病毒 （甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 ） 2）非肝炎病毒 （巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等 ） 3）药物及有毒物质 ：异烟肼、利福平、醋氨酚等 ；酒精、四氯化碳、毒蕈等 4）细菌及寄生虫 ：严重细菌感染、血吸虫等 5）妊娠特发性脂肪肝等 6）自身免疫性肝损害  二、少见或罕见病原： 1）代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷 2）缺血缺氧 ：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 3）肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 4）先天性胆道闭锁 三、其他：创伤、辐射。 肝衰竭的分类 按发病时间分类 急 性 0～14天 亚急性 15天～24周 慢加急性肝衰竭 慢性肝病基础上出现的急性肝功能 失代偿 慢性肝衰竭 肝硬化基础/肝功能进行性减退 其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征； 慢性肝衰竭是由于肝硬化基础上反复出现腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态 肝衰竭诊断 1．急性肝衰竭 急性起病，在两周内出现以下表现者。 （1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水； （2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）； （3）出血倾向明显， PTA40％，且排除其他原因； （4）有不同程度的肝性脑病（A型）； （5）肝脏进行性缩小 2．亚急性肝衰竭 急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 3、慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 4．慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点： ①血清胆红素明显升高； ②白蛋白明显降低； ③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者； ④有腹水或门静脉高压等表现； ⑤肝性脑病。 肝衰竭的分期 （一）早期1．极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； 2．深度黄疸（进行性加深）（血清总胆红素 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血倾向，30％≤凝血酶原活动度（PTA）40％；4．未出现肝性脑病及明显腹水。 （二）中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：1．出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；2．出血倾向明显，且20％≤PTA30％。 （三）晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：1．有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；2．出现Ⅲ级或以上肝性脑病；3．有严重出血倾向，PTA20％。 急性肝衰竭 慢性肝衰竭 肝衰竭的鉴别诊断 鉴别点 重型肝炎 淤胆性肝炎 临床症状 极度乏力、明显消化道症状 症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白 体征 肝浊音界缩小或正常 明显肝肿大 PA、 TB TB升高以间接胆红素为主，PA≤40% TB升高以直接胆红素为主，PA＞60% 生化检验 血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇明显下降 血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇明显升高 肝衰竭的治疗 目前，针对肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效的药物和手段，应强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。 一、一般支持治疗 1．绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担； 2．加强病情监护； 3．高糖、低脂、低蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500千卡以上总热量； 4．适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子； 5．注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。 6．注意消毒隔离，预防医院感染发生。 内科综合治疗