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第四届全国糖尿病足及慢性铷面修复论坛 专题讲座部分 慢性创面的原因 白祥军 (华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科， 武汉430030) 创面愈合是一个复杂的病理生理学过程，其中又以慢性难愈创面的愈合最为棘手，其通 常是由于一系列严重创伤和基础疾病引起，受各种因素影响进入病理性的愈合过程，通过常 规手段进行治疗经久难愈大于3个月以上者[1]。付小兵的研究表明[2]，临床上常见的有创 伤性溃疡、压力性溃疡、糖尿病溃疡、静脉性溃疡等。在中国有1．5％～3％的患者因慢性难愈 创面在外科进行长时间住院治疗，其中67．5％的慢性难愈创面为创伤感染引起，而且患者以 20-50岁的中青年为主，而排名第二的压力性溃疡仅占9．2％。这类创面虽然不会迅速致人死 亡，但是由于其病程长、并发症多、花费大、患者为社会主要劳动力等特点，严重影响着救 治效果和社会经济发展[3]。而长时间的治疗和较高的致残率，也使患者承受着极大的心理 压力，治疗中受尽折磨、痛苦不堪。近些年来随着国内外对于慢性难愈创面基础研究的不断 深入，其发生发展机制和新的治疗措施逐渐浮出水面。本文就近年来慢性难愈创面的分类、 病因、发生机制及各种治疗手段作出综述。 一、慢性难愈创面分类 慢性难愈创面可根据致伤主要原因和创面性质分为以下几种常见类型： 1．创伤性溃疡 指由于高能量损伤导致的慢性难愈创面，例如严重皮肤软组织挫裂伤、大面积深度烧伤、 合并血管损伤的GustiloIIl型骨折等，由于组织缺损大、坏死组织多和继发感染，造成创面 难以愈合。 2．压力性溃疡(压疮) 患者长时间卧床导致的身体骨隆起部位受压迫发生的慢性难愈创面。常发生于颈、骶、 足跟和双髋。常见于昏迷、瘫痪、长时间麻醉、石膏过紧的患者，如果存在护理不利、营养 不良、创面感染时，创面愈合极其棘手。 3．动脉性溃疡(糖尿病溃疡) 在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于足趾部。造成动脉缺血 性溃疡的常见原因有：糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症等。其中糖 尿病是最为常见的原因，由于微血管和周围神经病变，常导致皮肤营养障碍，且创面修复能 力差，从而引起难以愈合的溃疡。 4．放射性溃疡 常见于恶性肿瘤手术后接受放射性治疗的患者，可见于放疗的任何部位。放射性溃疡有 着慢性、进行性和不可逆性的特点。溃疡往往不会在放疗后马上出现典型症状，通常有数年 的潜伏期，容易误诊。溃疡实际上一直处于进行性发展过程，由体表向深层发展，可累及骨 骼和体腔，而且由于组织细胞破坏严重，往往导致溃疡不可逆。 5．静脉性溃疡 患者由于深静脉栓塞和静脉瓣膜闭锁不全导致静脉回流障碍，受到外伤或感染后发生的 一种溃疡，多见于小腿下I／3处。静脉性溃疡难以治愈的主要是因为多种因素共同参与，多 为老年人，同时合并心脏病、糖尿病、肥胖等不利因素，使静脉功能障碍进一步加剧，导致 创面迁延不愈。 6．恶性溃疡(肿瘤性溃疡) 分为癌性溃疡如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌导致的溃疡，和溃疡癌变指溃疡反复发 21 专题讲座部分 第四届全国糖尿病足及慢性铷面修复论坛 作、迁延不愈、继发癌变。恶病质患者继发的各种溃疡亦可归为恶性溃疡。 7．感染性溃疡 指由于创面继发各种病原微生物感染的一种溃疡，常见真菌、结核杆菌等特殊性感染， 和一般化脓性感染。上述所有溃疡种类均可能继发感染，导致创面不愈。 8．失神经性溃疡 神经支配对创面具有营养支持和促进愈合的作用。失神经支配后，组织失去神经末梢分 泌的神经肽和细胞凋亡，创而收缩受抑制，上皮再生延缓，从而影响创伤愈合。 二、影响创面愈合的因素和机制 创面愈合通常由出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型四期组成。任一阶段受到影响都 可以造成创面愈合困难[4]，常见的有致伤类型、年龄、糖尿病、营养、肿瘤和感染等因素 [5]，可分为致伤因素、全身因素、局部因素、环境因素和医疗因素五大类。 1．致伤因素 1．1致伤能量 机体组织自体表到骨骼均