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深圳市社保知识——医疗篇 一、保费的筹集与分配:1、单位；????????? ????1、个人账户 （社会保险） 2、个人；????????? ????2、统筹基金 二、参保条件：1、本市所有用人单位职工（含农民工）；2、本市户籍的其他人员 三、医疗保险分类： 基本医疗保险分类：1、综合医疗保险—深户、非深户2、住院医疗保险—非深户、深户低保3、农民工医疗保险4、少年儿童住院及大病门诊医疗保险 地方补充医疗保险—综合、住院 生育医疗保险 —综合 基本医疗保险基金分类：1、统筹基金：大病统筹、社区门诊统筹。 ????????????????????? 2、调剂金?3、?个人账户 ????????????????????? 地方补充医疗保险基金：统筹基金 ????????????????????? 生育医疗保险基金：统筹基金 基本医疗保险缴费基数：月均工资：本市上年度城镇职工月平均工资 ????????????????????? ??????????2009.7.1??? 3621元 缴费工资：本人月工资总额 60%月均工资≤缴费工资≤300%月均工资 综合医疗：6%工资总额1、个人2%；2、单位4% 地方补充医疗保险（单位缴）：0.5%工资总额 生育医疗保险（单位缴）： 0.5%工资总额 四、农民工及少儿医疗保险缴费基数： 农民工医疗保险（10元）：1、单位缴6元；2、个人缴4元 少儿医疗保险（150元）：1、财政补助75元；2、个人缴75元 案例1：李小姐（综合医疗保险）?? 30岁?? 3000元/月 ????? 综合医疗：1、个人：3000 ? 2% =?60元； 2、单位：3000 ? 4% =?120 地方补充医疗保险（单位）?： 3000 ?0.5%= 15元 生育医疗保险（单位）： 3000 ? 0.5% = 15元 案例2：王小姐（住院医疗保险）?30岁??? 3000元/月 基本医疗：个人：3000 ? 0.2% =?6元 单位：3000 ? 0.4% =?12元 地方补充医疗保险（单位）：3000 ?0.1%= 3元 ????????? 生育医疗保险（单位）： 3000 ? 0.2% = 6元 综合医疗保险保费流向：综合医疗保险(6%) 个人2%（代扣）?单位 4%???? 45岁以下75% 、45岁以上90%，进个人账户，其余进：统筹基金地方补充医疗保险?单位0.5% ?生育医疗保险?单位0.5% ? 住院医疗保险保费流向： 1、住院医疗???? 0.6%月均工资 2、地方补充医疗保险??? 0.1%月均工资 3、生育保险?? 0.2%月均工资 综合医疗保险待遇——门诊： 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，除以下情况： 1、社康中心发生的门诊药品费用； 2、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用； 3、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用； 4、第二类门诊大病，如慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、放疗等发生的费用，以及因病情需要发生的门诊输血费； 综合医疗保险待遇——门诊： n?????? 大病门诊???????? 用个人帐户（刷卡） ?（一类）?? ??????????个人帐户用完后 ???? 起付点＞5%上年度年均工资(2172.6元） 统筹基金付70% 个人自付30% （一类：糖尿病/高血压/冠心病/肝硬化/系统性红斑狼疮等） 综合医疗保险待遇——门诊： n?????? 大病门诊??????????? 统筹基金付90% （二类）????????????? 个人自付10% （二类：门诊输血/恶性肿瘤门诊化疗/肾透析/器官移植等） n?????? 大型医疗设备门诊检查和治疗费用???? ??统筹基金付80% ??? ??个人自付20% 综合医疗保险待遇——门诊： n?????? 社康中心看病个人帐户70%个人自付支付医药费????? ????30%统筹支付 综合医疗保险待遇——门诊： 当个人帐户金额=1倍月均工资时 支付住院自付部分定点药店购买非处方药品支付健康体检支付预防接种费用 用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用 住院医疗保险待遇——门诊： n?? 门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医 n?? 由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，??? 总额最高不得超过800元 综合医疗保险门诊待遇--案例： 王小姐因患糖尿病，到医院门诊做了一次相关检查及治疗，共花费3000元。当时其个人帐户有500元。王小姐个人将自付多少？社保报多少？ 1、刷个人帐户500元，剩下2500元 2、起付点: 3621×12×5%=2