医疗文件的书写与保管.pptVIP

病案管理与护理文件的书写 医疗文件的重要性及书写和保管要求 医疗文件的书写 第一节 医疗文件的重要性及书写和保管要求 重要性： 反映了患病和治疗的全过程，为医疗、护理、教学、科研提供了重要资料，为病人再次入院的诊断、治疗提供依据 为疾病的调查、传染病的管理、流行病的研究提供原始资料 反映了医院的医疗、护理质量，是法律上的证明文件，医疗纠纷的判断依据 书写要求 及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切 字体清楚、端正，不得涂改和剪贴 眉栏、页码填写完整，记录者签全名 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应即使审查修改并签全名 仅使用红、兰钢笔 保管要求 住院期间 放于病案柜中，病人和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不得擅自携出病区 必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失 出院或死亡后 整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管（不少于15年。原则上永久保存） 第二节 医疗文件的书写 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 体温单的书写 眉栏 日期 40~42℃之间 T、P、R、BP的绘制 物理降温 脉搏短绌 35℃以下 体重 24h出入液量统计 药物过敏实验结果 医嘱 医嘱：医生根据病人的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 （长期医嘱） 医嘱单的处理（备用医嘱） 医嘱单的处理（重整医嘱） 处理医嘱注意事项 医生签全名方有效，一般不执行口头医嘱，如需执行，需复述、确认后执行 每班、每日查对，每周总查对 有疑问须核对 未执行的临时医嘱要交班 另一种处理医嘱的方法 特别护理记录单 适用对象：危重、大手术后、特殊治疗后 病室报告 交班内容 新入院和转入的病人 报告入院时间，主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等 手术病人 报告施行何种麻醉、何种手术，手术经过，清醒时间，回病房后的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输血、输液及镇痛药的应用等 产妇 报告产式、胎式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况 危重病人 报告生命体征，神志，病情动态，特殊的抢救治疗，护理措施和效果等 老年、小儿、生活不能自理的病人 报告生活护理情况如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等 预手术、预检查和待行特殊治疗的病人 报告须注意的事项，术前用药及准备情况 * * 第一节 医疗文件的重要性及书 写和保管要求 第一节 医疗文件的重要性及书 写和保管要求 医嘱的种类： 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱（长期~、临时~） 长期医嘱：有效时间24h以上，医生注明停止后失效 临时医嘱：有效时间24h以内，或立即执行，仅执行一次，包括出院、死亡、转出、手术 长期备用医嘱：有效时间24h以上，必要时用，医生注明停止后失效 临时备用医嘱：有效时间12h以内，必要时用，过期未用自动失效 安定5mg po prn 9am 赵敏 2-8 X胸片 10pm 赵敏 2-7 10%GS 500ml ivgtt qd 杜冷丁100mg im sos 维生素c 200mg po tid 安定10mg im sos 低盐饮食 动脉血气分析 st 二级护理 查血钾、钠、氯 5pm 夏文 2-6 内科常规护理 5pm 夏文 98 2-6 签名 签名 签名 签名 签名 签名 时间 月 日 时间 月 日 时间 日 期 执行 时间 临 时 医 嘱 签开日期 执行时间 停止时间 长 期 医 嘱 执行时间 开始日期 √ √ √ √ √ √ 9am 李萍 5pm 陈群 （临时医嘱） 5pm 陈群 5pm 陈群 9pm 陈群 10pm 李萍 （备用医嘱） （未用） （停止医嘱） 2-9 8am 赵敏 2-9 8am 赵敏 √ √ 医嘱单 8am 李萍 8am 李萍 9am 李萍 安定5mg po 98 2-9 √安定5mg po prn 9am 陈群 9am 赵敏 98 2-8 9pm 陈群 X胸片 9pm 赵敏 2-7 10%GS500ml ivgtt qd 安定10mg im sos（未用） 维生素c 200mg po tid 5pm 陈群 动脉血气分析 st Ⅱ级护理 5pm 陈群 查血钾、钠、氯 5pm 夏文 2-6 内科常规护理 5pm 夏文 98 2-6 签名 签名 签名 签名 签名 签名 时间 月 日 时间 月 日 时间 日 期 执行 时间 临 时 医 嘱 签开日期 执行时间 停止时间 长 期 医 嘱 执行时间 开始日期 9am 陈群 重整医嘱 9am 赵敏 2-8