小儿外科临床操作规范完整版重点解读.doc

第1章 新生儿外科疾病 第一节 新生儿胃穿孔 胃穿孔修补术 【适应证】 新生儿胃穿孔应积极进行术前准备，纠正酸中毒和中毒性休克，尽早手术。 【禁忌证】 严重休克和DIC者。 【术前准备】 禁食，胃肠减压，输液[可按20ml/(kg．h)，术前总液量可达75ml/kg]，纠正脱水及酸中毒，应用抗生素，给氧，有明显发绀和呼吸困难者给予气管插管辅助呼吸，必要时应腹腔穿刺减轻腹胀。置暖箱保温。 【操作方法及程序】 1．全身麻醉，气管内插管。 2．上腹正中横切口。 3．先清除腹腔内积液，探查并寻找穿孔。 4．切除穿孔周围坏死组织。因胃壁肌层缺损的范围较广泛，应将坏死、薄弱和不正常的胃壁全部切除，切除边缘应有新鲜血液流出。继发性胃穿孔时一般不需切除胃壁。 5．间断全层缝合胃壁后，浆肌层间断缝合，必要时将大网膜覆盖于修补处，以 利穿孔的愈合。 6．生理盐水加抗生素冲洗腹腔，置腹腔引流。 7．继发性胃穿孔同法间断缝合胃壁，注意止血。 【术后处理】 继续保温、给氧、胃肠减压、防治休克、输液、应用抗生素及营养支持等。逐渐恢复饮食。 【注意事项】 1．胃穿孔病死率较高，特别是发病24h以上，pH7. 25，尿量lml/( kg．h)者，预后不良。 2．广泛切除者应注意防治远期并发症，如生长发育迟缓、缺铁性贫血、脂肪泻、维生素D缺乏病和病理性骨折等。 第二节 先天性肥厚性幽门狭窄 【适应证】 本病确诊后即应积极准备，适量补液纠正水和电解质失衡，注意营养支持，争取早日手术。 【禁忌证】 慢性、重度脱水和营养不良者。 【术前准备】 一般需24～48h。每日除静脉补充生理需要量外，纠正水和电解质紊乱应根据脱水的性质和程度计算补液量和成分。低渗性脱水可用等量10%葡萄糖液和生理盐水缓慢静脉滴注补充。注意补充钾盐。严重营养不良者给予静脉营养。术前禁食4～6h，插胃管，排空胃内容物。 【操作方法及程序】 1．幽门肌切开术 (1)静脉麻醉。 (2)右上腹横行或脐部弧形切口。 (3)用卵圆钳轻轻将胃大弯和肥大的幽门提至腹腔外。术者左手示指和拇指轻握并固定幽门。在幽门的前上部无血管区沿幽门管方向切开浆膜及浅层肌肉，用蚊式钳或特制的幽门肌分离钳缓慢、钝性分离深层肌肉直至黏膜及黏膜下层膨出至近浆膜水平。注意局部压迫止血。切忌损伤十二指肠黏膜，术毕轻轻挤压胃体，检查排除黏膜穿孔。 (4)回置胃及幽门后逐层关腹。 (5)术后6h可试喂糖水，由少到多，24h内进奶，2～3d加至足量。术后应用抗生素3～5d。 2．腹腔镜幽门肌切开术 (1)硬膜外麻醉加气管内插管。 (2)脐上部弧形切口。置Veress针，注入C02，使腹腔压力为1.33～1. 86 kPa（10～4mmHg)。左、右上腹各另做一操作口。 (3)脐上切口处置直径3～5mm的300角腹腔镜。右上腹切口置抓钳，左上腹切口置幽门切开刀、幽门肌分离钳。 (4)在助手持镜协助下，术者左手持抓钳固定肥大的幽门，右手持刀沿其纵轴无血管区自十二指肠侧向胃的方向小心切开浆膜及大部分肌层后，再更换幽门肌分离钳缓缓分离肌肉全层，并使局部黏膜及黏膜下层膨出。检查无明显出血，麻醉师自胃管注空气后未见十二指肠侧黏膜损伤，排出C02气体后拔出器械，缝合伤口。 【注意事项】 1．切忌术前突击补液以纠正慢性脱水。 2．严防损伤十二指肠黏膜。 3．缝合腹膜时勿带人大网膜，以免影响切口愈合。 4．腹腔镜操作者需有丰富的开腹手术经验。 第三节 肠旋转不良 肠旋转不良Ladd手术 【适应证】 生后早期出现十二指肠完全性梗阻或部分梗阻。经影像学检查确诊后应尽早手术治疗。有肠扭转征象者（出现呕血、便血及腹膜刺激征）须急诊手术。临床梗阻症状明显虽然影像学检查未能确诊，亦应开腹探查。 【禁忌证】 严重心肺功能不全者。 【术前准备】 先纠正水和电解质失衡。应用抗生素，注意营养支持。 【操作方法及程序】 1．全身麻醉，必要时气管内插管。 2．上腹或右上腹横切口。 3．探查腹腔，明确肠梗阻部位。见肠系膜根部扭转，应立即予以复位，复位后注意肠管血运。 4．单纯肠旋转不良或肠扭转复位后肠管无血运障碍者，可见盲、升结肠位于右上腹或上腹部，应松解压迫在十二指肠及空肠上段的腹膜带，并彻底松觯屈氏韧带（Treitz韧带）使十二指肠垂直向下。将盲、升结肠置于左侧腹腔。 5．肠扭转复位后，肠管有血运障碍和坏死