脑卒中护理教学查房详解.ppt

颈内动脉系统（前循环） 一过性黑蒙 同侧失明 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫 对侧偏身感觉障碍 失语 椎基底动脉系统（后循环） 眩晕 平衡失调 共济失调 吞咽困难 构音障碍 病侧动眼N麻痹 偏盲 视力↓ 对侧偏瘫 闭锁综合征： 脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。 先兆症状 多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。 部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状 脑梗死的诊断 可通过无创的检查如：彩超、TCD，CT、CTA 或MRA。 但目前DSA仍然是诊断颈动脉狭窄的金标准。 防治脑卒中刻不容缓 Time is brain 脑梗死的治疗方法 脑梗死 颈内动脉系统—前循环 小脑梗死 脑卒中的共同特点 一、危险因素； 二、起病急,进展快; 三、致残率高:吞咽困难---鼻饲 行动困难---护理、肢体功能康复 尿便障碍---尿管 四、并发症多：急性期：感染： 消化道溃疡 压疮 恢复期：下肢静脉血栓 肺栓塞 卧床 反复感染 三分医疗 七分护理 重 中 之 重 脑卒中护理重点 一、一般情况：生命体征、血糖 二、呼吸道的护理 三、管道的护理：胃管、尿管 四、出入量的监测 五、肢体功能的康复 六、并发症的防治 一般情况的监控 一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度 二、体温：中枢性高热、感染性高热 三、心率、节律：心律失常 四、血压：个体化、平稳 五、血糖 ：宁高勿低 脑卒中急性期降压治疗的原则 ①除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药物； ②降压应缓慢进行，24小时血压下降应＜25%; ③降压应平稳 , 避免血压波动； ④降压应个体化，注意基础血压、其他危险因素及合并症； ⑤注意保护靶器官； ⑥溶栓治疗前后，若血压＞180/105mmHg应及时降压； ⑦合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，应立即降压； 查房步骤 一、病例汇报 二、护理查体 三、相关知识 四、护理诊断 护理诊断 有再次脑梗的危险 与患者血压、血脂、血糖控制不稳有关 观察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。 嘱患者做好二级预防 观察患者有无饮水呛咳 观察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。 观察患者有无颅压增高的表现出现异常及时通知医生。 护理诊断 潜在的并发症：低血糖 与患者血糖控制不稳有关 嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时立即口服 嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时立即拨打呼叫器 遵医嘱监测血糖4/日 按时巡视病房 护理诊断 潜在的并发症：酮症酸中毒 与患者血糖控制不稳有关? 密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。 密切观察患者呼吸频率，深度。 三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。 护理诊断 潜在的并发症：酮症酸中毒 与患者血糖控制不稳有关? 密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。 密切观察患者呼吸频率，深度。 三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。 护理诊断 有跌倒的危险 与患者左侧肢体无力有关 床尾悬挂警示标识 保持地面干燥、环境整洁、清除障碍物及危险物品。 告知患者穿防滑鞋。 指导患者床头及厕所呼叫器的使用方法，可随时寻求护士的帮助。 向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，可靠墙站立或就近坐下或蹲下。 加强巡视，经常询问患者不适主诉。 指导患者“起床三部曲” 护理诊断 自理能力缺陷 与患者脑梗死有关 安排家属陪护 指导患者呼叫器的使用，按时巡视病房。 将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。 协助患者完成进食需求。 协助换患者完成卫生需求。 根据护理级别及自理能力给予相应的生活护理措施 护理诊断 焦虑 与患者焦虑抑郁有关 加强巡视，及时了解患者心理变化 鼓励患者说出焦虑的原因 经常给患者进行心理疏导，嘱患者多探望，多关心患者。 请批评指正 * * 导致卒中的危险因素很多，包括不能改变的危险因素，如年龄、男性性别、种族、卒中或冠心病家族史