小儿病毒性脑炎的诊断及治疗教案.ppt

重症病脑的治疗 重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭 这些症状的病理生理互有联系，并常为恶性瀑布效应 重症病脑的治疗 昏迷的治疗 昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态，是最严重的意识障碍 昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后，如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来 Glasgow昏迷评分应用能帮助评定有无昏迷及昏迷的程度，在儿科有一定的临床价值 重症病脑的治疗 昏迷的治疗 早期、大剂量使用纳络酮，适用于Glasgow 评分≤7 分者 本药是4种阿片受体的拮抗剂，是NS钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸及其受体（NMDA） 的拮抗剂，还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节NS兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应 首剂剂量0.4～0.8mg，稍稀释后静注、以后按0.4～1.2mg 每30min至2～4h重复静滴、病情稳定后12～24h 停用 重症病脑的治疗 选用甲基泼尼松龙，2～5mg/kg ，每日2～3 次静滴。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过3～5d 颅内压增高的治疗 床头抬高30°、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常 甘露醇：连续应用5～6 次以后作用逐渐减弱，应与速尿、地塞米松、甘油、白蛋白合用，以增加疗效 肾上腺皮质激素：应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂 甘油：安全、副作用少，可较长时间服用，可与甘露醇除交替使用 颅内压增高的治疗 速尿：应注意水电解质紊乱。2002 年10 月国际及美国颅脑创伤会议提到，速尿可引发正常脑出现脑水肿或加重脑水肿，故建议不做常规应用。 人血清白蛋白：作用缓慢而持久。有人认为白蛋白与速尿合用效果更佳 过度通气疗法：脑血管收缩，还能降低毛细血管的通透性及减少CSF形成；晚期无效 控制性侧脑室引流：主要适用于脑积水引起的颅内压增高 惊厥的控制 要快速有效控制即刻发作，在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药 地西泮：是惊厥现场急救的首选药物 氯硝西泮：作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。因影响病情评估建议限制使用 咪唑安定：起效速度与地西泮大致相同，疗效较地西泮好。不良反应轻，停药可迅速苏醒 病脑长期口服抗癫痫药物问题 一般病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药 但反复全身性、部分性发作状态；部分性发作后有运动、言语等障碍；昏迷超过24h 伴有抽搐者；影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者；这些病例遗留癫痫的可能性较大，近期反复发作也易加重脑损伤，故在负荷量后，建议加用口服抗癫痫药 病后3个月、6个月复查EEG，若背景活动正常，Holter EEG无痫样放电、临床无后遗症，则可考虑渐停抗癫痫药 高热的处理: 高热可增加脑血流量和脑代谢率，加重脑水肿及病灶酸中毒和循环障碍；高热易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝；高热还可诱发神经元死亡和凋亡，升高本病的致死率和病死率 控制高热有物理降温，化学降温，中药治疗 高热的处理: 低温疗法已证明其脑保护的多机制作用，疗效也得到充分肯定 一般维持核心体温34～36 ℃。时间过长，温度过低常有一系列不良反应，具体操作，儿科还缺乏报道。但头部冷敷、简易冰帽仍较易做到 物理降温在机体冷反射未经药物阻断下，若在驱体或大血管处外用冰敷，则可以引起表皮血管收缩及寒战反应，前者引起周围循环障碍、阻止经皮肤辐射及对流散热，后者造成产热增加使高热更难下降。 病脑的抗病毒治疗 无环鸟苷（ACV）：主要是阻止胞内HSV DNA 的合成，对正常细胞几乎无影响。是治疗HSE的首选药物，并已取得了较肯定的临床疗效 更昔洛韦（GCV）：ACV 的衍生物，是目前治疗CMV 感染的常用药，治疗有效率均80 % 病毒唑（ribavirine ，RBV）：具有广谱抗病毒作用，对DNA、RNA 型多种病毒均有显著抑制作用 病脑的抗病毒治疗 干扰素（IFN）：可选择性阻断病毒mRNA ，从而抑制病毒蛋白的合成，但对病毒无直接杀灭作用。目前IFN 尚无统一的治疗剂量范围，一般IFN-α为每次100～300万单位，肌注，连用3～5d 为1 个疗程 临床回顾性观察结果显示IFN 可缩短发热、抽搐、意识障碍时间，减轻NS症状、体征。但由于IFN 可引起发热、寒战、乏力、头痛、肌痛等流感样症状，需要在注射前肌注地塞米松或口服退热药以减轻上述症状 病脑的抗病毒治疗 除此之外，极个别情况IFN可引起脱发、血沉加速、肝脏转氨酶升高及病毒抗体下降等 应当指出，由于IFN 大、小剂量作用机制不同，且不易通过BBB，故应在疾病早