疑难病例讨论教案.pptVIP

疑 难 病 例 讨 论 呼 吸 二 科 祖晶莹 目前诊断 1.1型糖尿病 糖尿病肾病 4期临床肾病 肾性高血压 糖尿病神经病变 糖尿病自主神经功能紊乱 2.慢性肝炎 病毒性 乙型活动期 肝硬化失代偿期 并腹水 自发性感染性腹膜炎 3.恶病质 4.低蛋白血症 5.电解质紊乱 低钠低钾血症 6.酮症 7.胆石症 8.肝囊肿？ 9.前列腺增生 诊断依据 1.中年男性，发现血糖升高15年，不能进食，体重减轻2月，加重伴头晕2天入院青年时确诊糖尿病，口服药物控制，期间未监测，5年前因控制不佳改为胰岛素治疗。效果不详。入院前2月多次因血糖控制不稳，恶心呕吐，不能进食在多家医院治疗，效果不佳。入院前2天因上述症状加重伴头晕，腹痛来诊。 2..既往慢性肝炎10年，高血压，心功能不全2月，肝囊肿2月，前列腺增生2月.家族性糖尿病遗传病史 3..查体；p112次/分，BP155/98mmHg卧位、91/66mmHg平卧。甚至淡漠，精神极差，消瘦，双侧瞳孔不等大，左侧2.0mm,右侧3.5mm.对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。舟状腹，上腹部压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动减弱，双足浅感觉异常。 4..辅助检查;血常规;白细胞11.4*109/L,N80.6%,红细胞4.87*1012/L,血红蛋白131g/L,(2012.12.31),尿常规葡萄糖-，酮体1+，白细胞-,隐血-比重1.015，蛋白质3+(2012.12.31)3。肝功ALT80U/L,AST47U/L,TP53.3G/L,ALB30.7G/L,GLO22.6G/L,生化钾3.17mmol/L,钠126mmol/L，钙1.83mmol/L，尿素6.1mmol/L，肌酐39.0umol/L,血气分析PH7.451,PCO2 41.1mmHg,PO2 78.2mmHg.胃液常规红细胞3-5/HP白细胞++,潜血阳性颜色浅褐色，心电图窦性心动过速。肝胆脾胰肾彩超肝志光点增粗，胆汁淤积，门静脉增宽，双肾实质回声增强，输血5项HBSAb阳性，HBeAg阳性，HBeAb阳性HBcAg阳性，胃镜：反流性食管炎、胆汁反流性胃炎；2012.11.14市中心医院心脏彩超：左心大，心功能减低，微量心包积液2012.11.14市中心医院24小时尿蛋白定量：8.192g/24h，2012.10.17三附院血脂：总胆固醇 6.20mmol/L，乙肝病毒DNA，1.19*108性激素6项：PAL↑皮质醇：上午↑上腹部CT：1.大量腹水，双侧胸腔及心包少量积液，胸腹部皮下广泛水肿，2.肝硬化可疑？脾大，胆囊积液，泥沙样结石，胃壁可疑水肿， 治疗措施 1.告病危，心电监护，卧床休息,监测24小时出入量控制血压在125/75mmHg 2.监测血糖，胰岛素控制血糖，纠正脂代谢紊乱 3.低蛋白饮食，限制入水量， 4.抗感染 5.营养支持治疗 6.给予胶体利尿 7.监测电解质，维持电解质平衡 8.腹腔穿刺送检并细菌培养 9.促胃肠动力药物，抑酸护胃，止吐 10.营养神经 11.改善微循环，活血化瘀 12.保肝降酶抗病毒 13.抗凝? 辅 助 检 查 －、心脏交感神经功能实验 Ewing法： 目前临床上常用此法来判定。立位血压:静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降lOmmHg;若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降30mmHg为阳性。 握拳实验: 用最大握力的30％，待续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值１６mmHg;１０mmHg为阳性。 二、心脏副交感神经功能实验 用Holter和动态血压监测DＭ患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡 眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低。 三、胃肠道自主神经病变 检查评价胃轻瘫，胃运动方法主要有以下4种。 一 、X射线法 二 、放射性同位素法 三 、实时超声显像法 四 、其它如药物吸收功能测定法、磁示踪法，电阻抗法、胃电