关节痛的鉴别诊断.ppt

关 节 检 查 于孟学 教授 北京协和医院风湿免疫科 关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值 RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的意义。 关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其它手段不能代替的作用。 主要适用：①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA、OA或晶体性关节炎的患者）；②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符合，治疗无效者；③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。 （1）正常滑膜 髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。 （2）类风湿关节炎 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。 特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。 滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG 、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。 （3）骨性关节炎 关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨面光泽暗，有时有溃破，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨、股骨髁髌面以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。 （4）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等） 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。 1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状； 2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形； 3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。 （5）结核性关节炎 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。 （6）感染性关节炎 肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。 （7）色素绒毛结节性滑膜炎 早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。 滑液（关节液）检查的临床意义 1. 滑液检查的步骤和项目： 正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的关节液分成如下几份以进一步检查。 ①无菌管：做细菌培养用。 ②抗凝管：做血细胞计数及分类用。 取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50μl，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管放入5ml关节液，相当于10μl肝素/ml关节液。 ③非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。 滑液分析包括 常规检查 特殊项目检查 1. 肉眼检查