附表1-8关于做好2015~2017年度麻醉药品.docVIP

附表1： 衡阳市卫生局麻醉药品、一类精神药品 购用印鉴卡核发审批办理表 申请单位 单位地址 联系人 联系电话 申请资料目录 审查情况 1、《印鉴卡》申请表及申请内容是否齐全 2、医疗机构执业许可证副本及复印件 3、医疗机构法人、医务科长身份证原件及复印件、药剂科主任身份证、药学专业毕业证、职称证原件及复印件 4、医疗机构麻醉药品、一类精神药品采购人员身份证原件及复印件 5、麻醉药品、一类精神药品各项管理措施与制度 6、具有麻醉药品、一类精神药品处方权资格医师数 7、具有“麻”、“一类”药品处方权资格的医师人员花名册 8、开展“麻”、“一类”药品相关知识的培训小结 9、上年度对“麻”、“一类”药品的管理情况自查自纠总结及年检情况总结 10、同级卫生行政部门对“麻”、“一类”药品使用情况考评结论 递交材料人员 递交时间 年 月 日 受 理 人 受理时间 年 月 日 经办人意见： 年 月 日 科室审查意见： 年 月 日 分管领导意见： 年 月 日 发证人及时间 领证人及时间 附表2： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构代码 医疗机构名称 具有处方权医师数 地 址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 医疗机构负责人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药 学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印鉴 印鉴 印鉴 药学部门负责人于 年 月 日毕业于 现职称 采购人员 姓名 身份证号码： 签名 印鉴 医疗机构公章 年 月 日 批准单位公章 审核人签名： 年 月 日 附表3： 具有麻醉药品、一类精神药品处方权医师资格人员名单 医疗机构（公章）： 县市区卫生局（公章）： 姓 名 性别 年龄 技术职称 资格证书号码 执业证书号码 所在科室 培训是否合格 联系电话 填表人： 负责人： 报表时间： 年 月 日 附表4： 2012~2014年麻醉和精神药品使用情况统计表 使用单位(公章) 年 月 日 药 品 名 称 剂 型 规 格 单 位 总数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位负责人签字： 药房负责人签字： 附表5： 全市麻醉药品和精神药品管理情况考核评分表（一） 单位： 考核人： 日期： 年 月 日 总得分： 项目 分值 考核内容 考核办法 得分 药 品 管 理 70分 2分 一、机构与人员管理： 　 　 3分 1、有由院领导、药剂、护理、医疗、保卫等人员组成的管理组织。 查院内文件 　 3分 2、有专职药学人员负责日常工作，有本院印制的《知情同意书》及门诊病历管理制度。 查看现场 　 6分 3、有相关工作制度和岗位人员职责，重点检查：采购与验收、储存与保管、发放与调配、报损与销毁、被盗、值班等制度。 查原始资料 　 4分 4、有定期进行专项检查制度，并落实且有记录。 查记录 　 4分 5、相关法律法规等知识培训到位（每年1-2次）。 查记录 　 20分 二、储存与使用： 　 　 8分 1、药库有入库验收本，记录齐全，应包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、