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临床毒理学心血管药中毒 杨军gastate@zju.edu.cn 第一节 抗心律失常药 简单回顾 心室肌细胞动作电位 0期（去极化过程）：Na通道开放，Na+内流 1期（快速复极化初期）：Na通道关闭，Cl-内流 2期（平台期）：Ca2+内流，K+外流 3期（快速复极化末期）：Ca2+停止，K+外流 4期（静息期）：膜表面离子泵主动转运，恢复兴奋前离子分布状态 Na+通道阻断剂 可减缓0期的快速爆发从而延长整个动作电位 治疗浓度时 Q-T延长 中毒时QRS变宽 浓度较高时减少心脏输出 浓度更高时可减慢心率 Ca2+、K+通道阻断剂 毒性剂量Ca2+可减慢心房和心室的动作电位，并可进展为心动过缓 出现心脏输出量减少、外周血管扩张 K+通道阻断剂减少K+外流而延长动作电位 抗心律失常药分类：阻断特定的离子通道 IA类：阻断Na+、K+通道 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 毒性作用 治疗剂量下表现为Q-Tc间期延长及增加多形态的心室节律失常 中毒剂量表现为Q-Tc期和QRS间期延长 低血压： Na+通道阻断导致心肌收缩受抑制 K+通道阻断导致外周血管扩张 临床表现： 最严重的表现为心血管系统症状 轻微中毒表现为窦性心动过速和Q-Tc期延长 严重可发生几乎所有类型心律失常 低血压可发展为严重中毒并可能伴随心动过缓 也可观察到中枢神经系统症状 鉴别诊断和实验室检查 具QRS间期延长、相对心动过缓及中枢神经系统症状 EKG： QRS复合波宽度较基线增加25%被认为是奎尼丁中毒可靠指标 可根据奎尼丁、普鲁卡因胺和其代谢物N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA）用药水平诊断，但无合适基准值 离子浓度检测 治疗 对可能发生致死性心律失常的患者，早期静脉插管心脏监测 早期肠道清洗 昏睡或昏迷患者保持呼吸畅通 NaHCO3：外Na+浓度增加可克服Na+通道抑制，碱化作用可降低奎尼丁与Na+通道相关的潜能 低血压：液体复苏和NaHCO3处理 输液不敏感者使用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺 此类药物吸收较快，摄入后早期几小时内将出现中毒症状和EKG改变 进展为QRS期变宽，精神状态改变，低血压或心律失常 预后： 即使摄入后最初12h症状显著，QRS复合波几天后可回复到基线 IB类：选择性Na+通道抑制 利多卡因、妥卡尼、美心律 毒性作用 治疗剂量和轻度中毒时具有较少的电生理学活性，一般无EKG改变 仅大剂量中毒时可部分阻断心脏Na+通道（类似IA），可导致心脏功能不良 CNS： 精神错乱，癫痫发作：干扰脑部离子运转，抑制性神经元被阻断 更高浓度同时抑制兴奋性和抑制性神经元导致昏睡和呼吸抑制 临床表现 主要表现为精神错乱，激动或癫痫 根据既往病史与其他的癫痫区分 很多病例有正常的EKG和生命体征 严重中毒也可抑制Na+通道，心律失常 鉴别诊断 所有困难引起癫痫的原因 与其他抗心律失常药和Ca2+阻断剂鉴别 实验室检查 血清电解质水平的测定可确定引起癫痫的代谢产物 治疗 常规护理及控制癫痫 过缓型心律失常需使用临时起搏器 低血压首先使用生理盐水，然后使用血管加压药 吸收较快，所有患者均在最初1~2小时内出现中毒体征 预后 无后遗症 IC类：阻断快型Na+通道 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 抑制0期快动作电位的爆发 毒性作用 与IA型药物类似，表现为QRS期和Q-Tc期变宽 低血压 心动过缓 临床表现 氟卡尼及恩卡尼：急性毒性，30-120 min 低血压，心动过缓，QRS变宽，昏迷，呼吸抑制，癫痫 普罗帕酮： 一周后Q-Tc延长，二周后程度减弱 鉴别诊断 具QRS间期延长、低血压、相对心动过缓和CNS症状者应与其他IA型和Ca2+阻断剂等进行鉴别 治疗 心脏监护，建立静脉内通路、呼吸维持和早期胃肠道解毒 快速大剂量滴定多巴胺和肾上腺素可控制血压 预后 长期后遗症很少或无 急性普罗帕酮中毒者可长期出现QRS复合波变宽，摄入四个月内心功能变弱 III类：K+通道阻断剂 延缓动作电位复极化，导致Q-Tc期延长 胺碘酮、索他洛尔、溴苄乙铵 毒性作用 胺碘酮：慢性毒性，肺纤维化，Q-Tc延长，甲状腺异常 索他洛尔：急性，1 h可表现毒性，且为b-肾上腺素拮抗剂 溴苄乙铵还可作用与自主神经系统 先通过交感神经节释放去甲肾上腺素，导致血压、心律短暂升高 后抑制肾上腺素能神经兴奋性及去甲肾上腺素释放，导致低血压和心动过缓 临床表现 胺碘酮：肺纤维化，甲状腺机能改变，QRS变宽，Q-T延长等 静脉用可能产生严重后果 但使用剂量降低可减少不良反应 索他洛尔：Q-Tc延长、心动过缓、低血压，严重可出现昏迷、呼吸抑制、癫痫发作和室型心律失常 溴苄乙铵：少见。可持续深度昏迷1~3d 鉴别诊断 胺碘酮和索他洛尔应与其他b-肾上腺素受体拮抗剂、Ca2+通道阻断剂