膜性肾病如何诊治分析报告.ppt

膜性肾病如何诊治 病例简介 万某，男，44岁，职业：职员 主诉:双下肢水肿间作10月余，加重两周 现病史：患者10月余无明显诱因出现双下肢水肿，未予重视及治疗；1月后水肿症状未见好转，遂就诊于北京某医院，查尿常规示：Pro3+，予口服中药汤剂治疗；后患者双下肢水肿间作，规律口服中药汤剂，未复查。约两周前患者因双下肢水肿加重就诊于武警广西总队医院，住院治疗，入院查尿常规：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消肿、补蛋白、降糖、降脂等治疗后，水肿症状好转出院，出院复查尿常规：Pro2+，ALB33g/L。 病例简介 既往史：2型糖尿病病史6年，现口服阿卡波糖（100mg Tid）、二甲双胍（0.5g Tid） 发现血压升高2周，最高至130/100mmHg，现口服替米沙坦（80mg Qd) 症见：神清，精神可，乏力，未诉头晕、胸闷憋气等不适，双下肢水肿，纳寐可，泡沫尿，24h尿量约2000ml左右，大便调，舌暗苔白腻，脉弦滑。 查体：BP：110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢水肿，指压痕（+）。 实验室检查：凝血四项：FIB5.40g/L。生化全项：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常规：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。 泌尿系彩超;肾脏大小正常，未见特殊异常。 病例简介 治疗 中医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂 西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊 肾穿刺病理检测-膜性肾病 概 述 膜性肾病(membranous nephropathy,MN） 是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增生和局部炎性反应。 流行病学 年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁，男女发病之比为2∶1。 发病率 国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2% 。 遗传 原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。 病因机制 1.特发性膜性肾病 大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。 2.继发性膜性肾病 继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。 病程反复、慢性迁延 临床表现 症状 大多数患者以肾病综合征起病 20% 无症状性、非肾病范围的蛋白尿 少量镜下血尿 17%-50%成年患者起病时伴高血压 40% 静脉血栓 肾功能损害 临床表现 蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切 男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差 注意： 明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病 体 征 双下肢或颜面水肿 体 征 胸腔积液 腹腔积液 辅助检查 尿蛋白定量通常3.5g/天，但很少超过15g/天； 低蛋白血症血浆自蛋白30g/L； 高脂血症以胆固醇升高为主； 自身抗体阴性，血清补体水平正常； 乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查阴性。 肾活检病理改变 光镜 肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。 肾活检病理改变 免疫病理 IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。 肾活检病理改变 电镜 肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。 I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。 II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。 肾活检病理改变 III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，