抗肿瘤药物和疼痛治疗药物合理应用培训分析.ppt

第二节 癌痛 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状 晚期癌症患者的疼痛发生率约60％～80 ％，其中1／3的患者为重度疼痛。 癌痛的治疗原则 综合治疗，缓解疼痛 预防和控制药物的不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高患者生活质量 第三节 疼痛治疗药物的合理应用 药物选择和用药方法（一）NSAIDs （一）NSAIDs 是癌痛治疗的基本药物 用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛 通过抑制COX，减少PG（前列腺素）合成，实现镇痛、解热、抗炎、抗风湿作用 大量、持续使用时易发生不良反应：消化性溃疡、血小板功能障碍、肝肾功能损伤等。 无耐药性及依赖性，但有封顶效应：用药量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增加止痛效果 （一）NSAIDs 胃肠道出血相关的高危因素:高龄、同时使用皮质激素、消化性溃疡病史、大剂量使用NSAIDs、胃肠道功能低下、心衰、肝肾功能不全者，同时使用抗凝剂、喝酒等 。 为减少长期使用NSAIDs的不良反应，可选择性使用米索前列醇、奥美拉唑等抗酸剂，以及使用H2受体拮抗剂。 塞来昔布为选择性的COX-2抑制剂，胃肠道耐受性好。 肾毒性易发生于老年人、合并肾脏疾病、合用肾毒性药物的患者。 药物选择和用药方法（二）阿片类药物 中、重度疼痛治疗的首选药物。 无剂量限制性毒性，无天花板效应。 哌替啶不宜用于癌痛治疗：代谢产物去甲哌替啶的半衰期比哌替啶长，慢性给药会造成体内蓄积中毒。 价格普遍较低 癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种类和剂量选择的规范，也是慢性非癌痛治疗的重要参考。 医疗机构麻醉药品的管理 医疗单位要有专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。 处方按天装订，单独存放。 处方右上角有麻醉药品专用标志 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用，必须严格按照说明书规定使用。 何时用，如何用？ 阿片类镇痛药的使用取决于疼痛的强度 阿片类药物术后应用时估计起始剂量的最佳方法是小剂量静脉滴定，采用个体化剂量 年龄可更好的预测成人阿片类药物需求量 即释吗啡滴定方案中，次日解救量应为当日总固定量的10%  （二）阿片类药物-不良反应 主要发生于用药初期及过量用药时 便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。 呼吸抑制症状 如果逐渐增加阿片剂量，呼吸抑制并不常见。镇静嗜睡或意识模糊的患者可发生严重的呼吸抑制。患者出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。 阿片类药过量和中毒临床表现 针尖样瞳孔；呼吸抑制（次数减少8次/分钟，和或潮气量减少，潮式呼吸，发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。 呼吸抑制解救治疗原则 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏。 使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴，输注速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。 药物依赖性-成瘾性 药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其它反应，目的是要去感受它的精神效应，有时也是为了避免停药引起的不适，可以发生或不发生耐受。用药者可以对一种以上的药物产生依赖性。 WHO专家委员会将药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性，精神依赖即可诊断为成瘾。 成瘾性 规范化用于临床时，其止痛导致成瘾极为少见。 在慢性疼痛中使用阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。 阿片类药物成瘾的发生与给药方式有关。 （二）阿片类药物-常用药物 按作用强弱分: 弱阿片类：可待因、双克因等 强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼等 按药理作用分: 激动药:吗啡、芬太尼、哌替啶 激动-拮抗药：喷他佐辛 部分激动药：丁丙诺啡 拮抗药：纳洛酮、纳曲酮等 按作用时间长短分类： 短效：吗啡即释片 长效：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂 与吗啡即释片相比，吗啡缓释片作用时间更长，半衰期相似。 曲马多 人