间断多关节肿痛8年余，加重15天-山西大医院.ppt

入院记录 2006年就诊于山西省医科大学第一医院诊断“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤 2.5mg/周，后关节症状好转，1年后自行停用甲氨蝶呤，间断“扶他林”对症治疗。时有双手指间关节疼痛。2008年无明显诱因出现双足第1跖趾关节肿痛，无夜间痛、刀割样疼痛，无皮肤暗红色，渐累及双足第5跖趾关节、右足第3跖趾关节，2-3天后疼痛可自行缓解。 入院记录 后仍有间断双足跖趾关节肿痛。近15天右足第3跖趾关节、双足第5跖趾关节肿痛加重，伴右足背肿胀，行走受限。今为进一步诊治入住我科。病程中，有口干、眼涩，视物模糊，无牙齿块状脱落，无反复腮腺肿大，有腰背痛，无足跟痛，无双侧髋区疼痛，无双侧季肋区疼痛，无肌痛、肌无力，无皮疹、 入院记录 脱发、光过敏、口腔溃疡，无双手遇冷变白变紫。患者自发病以来，神经、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 入院记录 月经史：初潮年龄17岁，持续7-10天/周期30-60天，闭经年龄48岁，经量中等，无痛经史，白带正常，妊娠3次，分娩1次，正常足月产1胎，现存子女1人 婚育史：27岁结婚，配偶体健。 家族史：父母、兄弟、姐妹、均健康，无与患者类似疾病，无家族遗传性疾病。 体格检查 体温 36.3 ℃ 脉搏 78次/分 呼吸 20次/分 血压 143/75mmHg 身高156cm 体重62.5kg 一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：双足背色素沉着，皮肤弹性良好，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无水肿，无蜘蛛痣及肝掌 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 体格检查 头颅：大小正常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 体格检查 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区压痛阴性。 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。 体格检查 胸部：胸廓无畸形，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：两侧呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 体格检查 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内 0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。 听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 体格检查 血管 桡动脉：脉律规则，无脉搏短绌或奇脉，血 管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常搏动。 足背动脉:搏动正常。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返 杂音，无毛细血管搏动征。 体格检查 腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾 肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3-4次/分。 体格检查 肛门直肠：未查 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，颈椎棘突及椎旁肌肉压痛阳性。腰椎三向活动正常。双侧骶髂关节压痛（-），双侧“4”字试验阳性，双手第2-3近端指间关节略肿胀，压痛（-）,活动度好，右足第3跖趾关节压痛（+），双足第1、5跖趾关节拇外翻畸形，压痛（-）。四肢肌力Ⅴ级，双下肢无水肿、双足色素沉着。 D-二聚体 2012-10-20 432ng/mL 辅助检查 自身抗体 RF 94IU/mL 抗a胞衬抗体（+）、 RAs、抗ENAs、ANCA、狼疮系列、自身免疫性肌炎抗体谱、自身肝组合系列均为（-） 泪眼分泌试验 左 0mm/5min 右 0mm/5min 唾液流率 基础唾液流率 0ml/15min 刺激后唾液流率 0.1ml/10min 胸部正位片 辅助检查 胸部正位片 两肺、心、膈未见明显异常 骨盆正位片 辅助检查 骨盆正位片 骨盆构成骨骨质完整，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，双侧骶髂关节及髋关节间隙尚可 辅助检查 双手正位片 双手构成骨骨质完整，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，各掌指关节间隙尚可 左足正位片 左足正侧位片 左足正位片 左足关节构成骨骨质完整未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，各掌指关节间隙尚可 右足正位片