糖尿病肾病诊治要点.ppt

糖尿病肾病临床诊治 目录 糖尿病的全球负荷（2000－2030） 世界范围内患病率增加的主要原因为 1.高热卡摄入 2活动减少 3社会的老龄化 糖尿病肾病概况 糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。 什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征， 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因 DN病因病机 发病机理 糖尿病肾病的自然进程 临床表现 1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。 　2.水肿和肾病综合症：大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。 　3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。 　4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化。 糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建议肾病糖尿病患者及早的治疗，避免病情进一步恶化。 诊断 糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白/尿肌酐为30～300μg/mg。 鉴别诊断： ①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变； ②急性肾损伤； ③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型； ④不伴高血压的肾病综合征； ⑤短期内蛋白尿明显增加等。 出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。 鉴别诊断: Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stain  Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis 治疗 1.控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应＜6.2% 严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。 糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 2.控制血压 高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上 高血压死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因与高血压有关 糖尿病并发症 35-75%与高血压有关 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下：无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白＜1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d时 控制达125/75mmHg降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA