重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别分析.ppt

抗真菌治疗 不能持续存在而是很快被清除 释放动力学 非特异免疫受损 器官移植粒缺 宿主清除 曲菌球、支气管炎、CCPA or ABPA 真菌繁殖 隐球菌、接合菌 菌属 GM/G假阴性 n n 连续监测，动态评估 联合多种技术评价 解读结果——临床评价 Me d P C T Me a n P C T 10 7 5 3 2 1 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2 .00 1.00 0.00 无感染组 感染组 并发症监测 感染组术后48-72h下降缓慢 3 2 1 感染日 -1 -2 -3 -4 3.00 2.00 1.00 0.00 水 平 动态PCT在高危术后患者中的作用 5.00 4.00 天 E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I 预后评估 术 后天 E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I * 临床评价指导的早期识别与诊治 重视ICU低免疫宿主的感染—— 低免疫宿主 n n n 免疫受损宿主（Immunocompromised Hosts, ICH） 免疫应答或其它防御机制削弱或改变 特异性免疫 – 免疫应答（体液及细胞免疫） 非特异性免疫 Who? –屏障、吞噬细胞、体液中免疫成分 认识改变—— 低免疫宿主 非特异性 无外源性免疫抑制治疗 内毒素移位 严重感染 高龄 营养不良 创伤等应激 特异性 使用外源性免疫抑制剂 激素 移植 血液病 HIV 粒缺 Shorr AF. Hilbert G. Duran FG. Kotloff RM. Chest 2004;125:260–71. N Engl J Med 2001;344:481–7. Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S255–9. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:22–48. ICH感染特点 识别难：免疫监测技术 诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂 （感染:非感染=3:1） 治疗难：感染与免疫互为因果 预后差：病死率30-90%. 诊断时间是影响预后的重要因素 Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 535–556 诊断时间=最早获知病原=实验室技术 临床评价指导的早期识别与诊治 ？！ 1-5 受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余 支原体肺炎，病毒性肺炎 1-26 UCG：左室腱索强回声1.6*0.3cm CT: 双肺肉芽肿性病变 诊断：机化性肺炎合并IE T 39度， WBC 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10万 逐渐出现呼吸困难 3-10 阜外医院 UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cm） Tmax 40.5 ,稳可信+阿米卡星 3-12我院, UCG：同 3-15呼衰入ICU 大量金黄色水样痰 Q：感染？ Q:致病菌？ Q: 部位？ 初始临床评价 识别与诊断的过程 临床评价指导的感染识别 免疫状态 流行病学暴露 临床表现 危险因素+暴露+表现 1.免疫状态 n n 特异性免疫抑制 –基础疾病及针对性治疗所致 非特异性免疫抑制 免疫状态 暴露 临床表现 –屏障破坏（侵入操作、治疗、永久异物植入等） –代谢（糖尿病、肝肾功能不全、营养不良、血制品等） 感染的临床表现及诊治特点 MDR 鉴别定植和感染 非特异性免疫重建 适当抗感染药物 多样 强 特异性免疫重建 针对性抗感染药物 病原菌 诊断技术需求 治疗 肺、泌尿系、血 不确定性 部位 迁延感染 急性多，进展快 感染特点 非特异性 特异性 特异性免疫抑制患者的临床评价 n 基础疾病 n 治疗情况 – 免疫抑制用药及疗程、并发症 胞外感染为主 可有PCP; 肺链、流感嗜血等 胞内感染（金葡、绿脓、李斯特） 特殊病原体 （分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等） 病原体 骨髓瘤、脾切除、 补体缺乏 免疫抑制剂、激素、化疗、 HIV； 肝硬化、糖尿病等 基础病 体液免疫 细胞免疫 基础疾病：免疫状况与感染病原体 Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course* A