心力衰竭讲课用技术方案.ppt

慢性心衰中西医诊治 延边中医医院心病科 金 煜 定　义 心力衰竭（heart failure)：是由于任何心脏结构 或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一 组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困 难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留 （肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病 的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要 的心血管病之一。 病因 基本病因： 1 原发性心机损害：心肌缺血、心肌炎、心肌病、代谢 障碍和自身免疫 2 心脏负荷过重： 后负荷（压力负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷（容量负荷）：心脏瓣膜关闭不全、左右心或 动静脉分流性先心病、循环血量增多（贫血、甲亢） 诱因： 近期感染 心律失常 治疗不当 肺栓塞 过度体力劳累或情绪激动 高动力循环状态如怀孕及贫血 并发其他心脏病 临床表现： 左心衰症状： 1 呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵法性呼吸困难、端坐呼吸 2 咳嗽、咯痰 3 哮喘 4 咯血 5 运动耐量下降 6 苍白、紫绀 左心衰体征： 1 心脏扩大：左心室增大为主、心动过速、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律、相对性二尖瓣关闭不全产生心尖区收缩期杂音 2 交替脉：脉搏强弱交替 3 肺部啰音：双肺底湿啰音、伴有哮鸣音 右心衰症状： 消化系统症状：食欲不振；恶心、呕吐；上腹 疼痛；便秘 肝区症状：肝淤血肿大；腹饱胀不适；肝区疼 痛；心源性肝硬化 泌尿系统症状：夜尿增多；少尿；蛋白尿 右心衰体征： 心脏增大：右心室增大为主、剑突下心尖 搏动、胸骨右缘舒张期奔马律、功能性三 尖瓣关闭不全产生三尖瓣区收缩期杂音 颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性、 肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水、紫绀 辅助检查： 胸片：心脏扩大、心胸比例大于0.5、肺门蝴蝶征、胸腔积液 心电图：心律失常、原发病的心电图表现 心脏彩超：收缩功能-射血分数（EF），心衰时EF小于50%。舒 张功能：正常时E/A大于1，心衰时小于1 实验室检查：生物学标志物-血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利 钠肽原（NT-proBNP） BNP＜35ng/L, NT-proBNP ＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断， BNP＜100ng/L, NT-proBNP ＜300ng/L时排除急性心衰。 高龄、女性、肾功能不全会升高，肥胖者降低。 评估心衰的严重程度及预后， NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患 者短期死亡风险较高， ＞ 1000ng/L提示长期死亡风险较高。、 诊断 病史 临床表现 体格检查 心电图、心脏彩超、胸片 NYHA 心功能分级 I级：活动不受限，日常体力活动不引起明显的气 促、疲乏或心悸 II级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动 可引起显著气促、疲乏或心悸 III级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日 常活动即引起显著气促、疲乏或心悸 IV级：休息时也有症状，稍有体力活动症状即加 重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给 药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床 并需要静脉给药支持者为IVb级。 6分钟步行试验 小于150米：重度心功能不全 150-425米：中度心功能不全 426-550米：轻度心功能不全  判断液体潴留及其严重程度 短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指 标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉 回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、 肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、 胸腔积液和腹水。 治疗 一般治疗 1 去除诱发因素 各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、 心律失常（尤其伴快速心室率的房颤）、电解质 紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害过量摄盐、 过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物 等均可引起心衰恶化，应及时纠正。 2 监测体质量 每日测定体质量以早期发现液体潴留非常 重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上， 应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水 肿），需要利尿或加大利尿剂剂量。 药物治疗 1 利尿剂 适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 制剂的选择：常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100m