血液净化的抗凝治疗技术方案.ppt

抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素常规抗凝法（CRRT） 1、前稀释：一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用） 2、后稀释：一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用） 3、治疗结束前30～60min 停止追加 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素边缘抗凝法（血液透析） 首剂 给予首剂肝素750IU (6mg)， 3～5 分钟后重测ACT值，根据剂量-时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40 % 维持给药 600IU/ h由肝素泵持续注入(推荐) ,使WBPTT、ACT 较基础值延长40 % 建议持续给药，透析结束前不需停药 适用于存在中危出血倾向（如轻度血小板减少、活动性出血停止或术后3 天以上者） 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素体外抗凝法（血液透析） 1、透析开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素 剂量(mg/ h) = 0.003 ×QB ×60 注：QB 为血流量(ml/ min) 2、用输液泵由静脉端持续输入中和量的鱼精蛋白(平均比例为1∶1)，必要时监测试管法凝血时,使维持在30 分钟左右 3、适用于活动性出血及高危出血倾向的患者 4、透析结束后3～4 小时发生肝素反跳，目前临床多用无肝素法替代之 抗凝剂的合理选择（剂量） 低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换） 一般给予60～80IU/kg 一次静脉注射，无需追加剂量 低分子肝素抗凝法（CRRT） 一般给予60～80IU/kg一次静脉注射，每4～6 小时给予30～40IU/kg 静脉注射。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 抗凝剂的合理选择（剂量） 枸橼酸钠（以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例） 1、滤器前持续注入4%枸橼酸钠180ml/h ，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 2、静脉端持续注入0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L 3、也可采用枸橼酸置换液实施 4、根据实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙的输入速度 5、透析液钙浓度 6、大约1/3枸橼酸盐被透析，2/3被迅速代谢 抗凝剂的合理选择（剂量） 枸橼酸盐抗凝注意事项 1、严重肝功损害的病人要慎重对待 2、低氧血症时其代谢速度减慢 3、每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒 4、唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml 抗凝剂的合理选择（剂量） 阿加曲班（血液透析、血液滤过） 一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注 阿加曲班（CRRT） 给予1～2μg/(kg·min) 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加 抗凝剂的合理选择（剂量） 阿加曲班药理学 1、阿加曲班是化学合成药物，是精氨酸的衍生物，分子量527道尔顿，是一种直接凝血酶抑制剂 2、起效快，半衰期段，停药后抗凝效果可以快速逆转 抗凝剂的合理选择（剂量） 阿加曲班特点 1、直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶的产没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 2、不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶 3、阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生 4、治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减少症 5、具有良好的剂量-反应关系，效果和安全性可以预测 6、与APTT（小剂量）或ACT（大剂量）相关性良好 抗凝剂的合理选择（剂量） 阿加曲班与肝素、低分子肝素比较 阿加曲班 肝素 低分子肝素 分子量 527 约12000 约5000 AT依赖 非依赖 依赖 依赖 作用部位 IIa IIa、Xa Xa 作用方式 可逆 不可逆 不可逆 作用强度 强 非常强 强 剂量反应曲线 缓慢 急剧 缓慢 半衰期 5~30分钟 受剂量影响 110分钟