重症肌无力重点解读.docVIP

重症肌无力myasthenia gravis,MG 概 念 乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导 细胞免疫依赖 补体参与 病因、发病机制与病理 病因、发病机制与病理 (一)感染 推测 1、病毒 2、非特异性感染因素 3、其他病毒感染 (二)易感染 指特定遗传素质个体 人类白细胞抗原(HLA) 基因型(B8DR3DQB1)—频率增高 HLA区域39.8%基因与免疫系统有关 (三)胸腺异常 1、70%胸腺增生 2、15%胸腺瘤 (四)T细胞致敏、B细胞产生抗体、补体参与 1、T细胞在胸腺成熟 胸腺素促进辅助性T细胞分化，但T细胞介导及耐受 2、胸腺内肌样细胞表面上AchR构型变化 激活辅助性T细胞(CD4)→B细胞产生AchR-Ab AchR-Ab与AchR结合发生免疫反应(一是在胸腺，二是在骨骼肌) (五)骨骼肌突触后膜及AchR受损 1、 AchR-Ab封闭AchR 2、在补体参与下不激活AchR 3、在病理上，电镜可以看到突触后膜皱褶减少或消失，突触间隙增宽。组织化学检查有补体和免疫复合物 (六)N-肌肉接头传递障碍 1、N-肌肉接头正常传递过程 N末稍兴奋→囊泡释放大量Ach到突触间隙→1／3 Ach与AchR结合产生有效终板电位；1／3被Ach脂酶水解；1／3被N末梢再摄取 2、病理传递过程 N末稍兴奋时→ Ach释放与AchR结合→肌肉收缩 N末稍连续兴奋时→ Ach释放不足→ Ach与AchR结合机率减少→产生无力 (七)无力(属病态疲劳现象) 1、运动开始有力 2、连续运动或持续运动时无力 3、症状波动休息时减轻，运动时加重 4、晨轻暮重 5、疲劳试验阳性 临床表现 (一)一般表现 1、年龄：数月～80岁 二个高峰：女性20～40岁 男性40～60岁 2、性别：女男 (6：4) 3、诱因：感染，精神刺激，劳累过度，妊娠，分娩，手术后等 4、发病隐袭 5、病程进展缓慢，可有波动，早期可缓解，复发，晚期常运动严重障碍 6、受累部位及表现(1)眼肌；(2)咀嚼肌；(3)咽喉肌；(4)颈肌；(5)上肢肌；(6)下肢肌；(7)呼吸肌—危象 (二)临床分型 1、Osserman分型 I型：眼肌型(15～20%)，仅眼肌受累 IIA型：轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感 IIB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，无危象，药物敏感性欠佳。 III型：重症急进型(15%)，症状危重，进展迅速，数周至数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象，药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。 IV型：迟发重症型(10%)，症状同III型，从I类发展为IIA、IIB型：经2年以上的进展期逐渐发展而来。 2、综合评定分型 根据MG的发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AchR-Ab阳性、HLA想着性及治疗反应等综合评定，可将MG分为两个亚型： (1)具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3抗原的MG患者多为女性，20～30岁起病，合并胸腺增生，AChR0Ab检出率较低，早期胸腺摘除效果好； (2)具有LHA0A2、A3抗原的MG患者多为男性，40～50岁发病，多合并胸腺瘤，AChR-Ab要付出率较高，皮质类固醇疗效好。 3、根据年龄分型 (1)成年型：18岁 (2)儿童型(包括新生儿MG和先天性MG) ①新生儿MG：约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难、哭声微弱和肢体无力，特别是呼吸功能不全的典型症状。生后48小时内出现症状，持续数日至数周，逐步改善，直至完全消失。母亲和患儿都能检出AChR-Ab,新生儿症状随抗体滴度降低而消失。严重呼吸功能不全患儿可用血浆置换治疗，以及呼吸机支持和营养维持。 ②先天性MG：少见，症状严重，有家族史。新生儿期通常无症状，婴儿期表现眼肌和肢体无力。由于AChR基因突变导致离子通道病，包括慢通道综合征和快通道综合征，前者离子通道开放期异常延长，对Ahh反应增强，奎尼丁有效；后者对Ach反应减弱，抗胆碱酯酶药物可能有效。 (3)少年型：14～18岁 (三)临床分期 1、波动期：五年内波动大，容易发生危象 2、稳定期：五年～10年 3、慢性期：10年以上 辅助检查 (一)血、尿和脑脊液常规检查正常。胸部X线和CT平扫可发现胸腺瘤，常见于40岁以上患者。 (二)电生理检查可发现神经肌肉传递障碍，约90%全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除诊断；单纤维肌电图显示颤抖(jitter)增宽和(或)阻滞。 (三)85%～90%全身型、50%～60%单纯眼肌型MG患者AC