重症急性胰腺炎外科综合治疗现状重点解读.docVIP

重症急性胰腺炎外科综合治疗现状 曹月敏 王丽 孟翠巧 河北省人民医院（中国 050051） 中图分类号：R657.5+1 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2011）02 重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)作为一种特殊类型的外科急腹症，自从确立外科在其治疗中的主导地位的近半个世纪以来，大致经历了从早期手术引流、针对胰腺坏死感染手术到针对特殊病例早期手术等三个主要历史阶段。由于科学技术进步与多学科综合治疗，最终带来了临床疗效的提高。目前从总体疗效看，SAP的临床救治成功率达80％以上，在有胰腺专业的临床医学中心，SAP的病死率已降至1 0％左右[1]，现对SAP外科综合治疗现状阐述如下： 1 SAP早期正规的非手术治疗 SAP早期即发病1~2周内全身炎症反应综合征(SystemicInflammatow Response Syndrome，SIRS)期，由于大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合征(C apillary Leakage Syndrome，CL S)，局部主要表现为急性液体积聚，胰外侵犯及胰腺内外坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血量相对不足，早期治疗的目的：通过祛除病因、液体复苏、“胰腺休息疗法、预防性应用抗生素、肠道应用大黄等措施，阻断病情发展，并预防感染与脏器功能障碍，具体细节如下： 1.1祛除病因治疗 对胆源性重症急性胰腺炎 首先鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻，首先作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流。如无胆道梗阻者先非手术治疗。值得注意的是，胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，如经严密临床观察，肝功能化验和影像检查加以识别，对非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可行ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。 高血脂性重症急性胰腺炎近年来明显增多[2]，因此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝及家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需早期监测血脂，甘油三脂11.3 mmol／L，容易诱发重症急性胰腺炎，需在短时间内将甘油三脂降至5.65 mmol／L以下，这类患者限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。可采用小剂量低分子量肝素和胰岛素持续静脉给药，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜颗粒的降解，早期使用6％羟乙基淀粉胶体溶液(HES)130／0.4或低分子右旋糖酐，快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。 酒精性重症急性胰腺炎，强调减少胰腺分泌，胃液分泌，改善十二指肠酸化状态，强调缓解oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。 对其他病因例如高钙性重症急性胰腺炎，大多与甲状旁腺功能亢进有关，需先作降钙治疗，必要时可延期作甲状旁腺手术等。 1．2液体复苏 在SAP发病早期即3—5天内，临床常需要用晶体和人工胶体2：1～1：l的比例进行24h持续输注。王春友等采用一组多中心临床前瞻性研究，每日平均输注(4612±1048)m1，晶／胶比例为2：1的液体，正平衡总量为(3515±2454)ml。结果证实：早期目标指导的容量治疗可使绝大多数sAP患者尽快增加血容量，改善和优化微循环功能，阻止腹腔内高压(Intra—AbdolllinalHvperte~1sion，IAH)向腹腔间隔室综合征(A。bdorninal COIllpartmentSvndrome,ACsl进展‘引。容量治疗过程中出现以下情况者需做短时血滤：(1)容量正平衡3000ml；(2)尿量0．3ml·kg。·h～，并伴有急性肾功能不良；(3)循环状态不稳定，心率120／分，CVP16cillH20；(4)腹内压(IAP)2．5crnH20。不同短时血滤模式可以清除炎症介质和机体代谢物质并超滤脱水、减轻脏器负荷、防止腹压增加等。因此，早期 容量治疗辅助必要的血滤是SAP早期脏器功能保护、降低多器官功能障碍综合征(Multipe Organ Dysfunctiorl Syndroihe,MO[)s)／多脏器功能衰竭(Multipe organ failLire,：MOF)发病率，降低早期病死率的基础治疗中最重要环节。 1.3“胰腺休息”疗法：例如禁食、胃肠减压、抑酸药物、抑酶药物、生长抑素的应用、给氧疗法、必要时机械通气等。 1.4预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性菌移位，应采用能通过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶、碳酸酶烯及甲硝唑等。 1.5镇静、解痉、止痛处理。 1.6三步法促进胃肠功能恢复即生大黄15g胃管内灌注、胃肠起搏器起搏和生大黄直肠灌肠，每日2次。中药皮硝装棉布袋内做腹部大面积(全腹)外敷，每日更换2次，可加速急性渗液吸收。