诊断(WORD版)精华重点解读.docx

心悸，心律失常 心律失常的诊断 一．病史 通过病史的询问应该明确以下问题： 1．心律失常的存在及可能的类型。 2．心律失常的诱发因素：交感或迷走因素。 3．心律失常发作的频繁程度、起止方式。 4. 心律失常对患者生活质量和生命的影响 或威胁。 二. 体格检查(Physical examination) 三. 心电图检查(Electrocardiogram) 四. 动态心电图(Holter) 五. 心脏负荷试验(Cardiac stress test) 六. 食道心电图(Esophageal ECG) 七. SAECG(Signal-averaged ECG) 八. 心电生理检查(EPS) 九. 倾斜试验(Tilt test) 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义：宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速。 主要包括： 室房分离(包括室性夺获和室性融合波) （1） 室房分离发生有以下几个特点： 室房分离容易在心率慢时出现（ Drew等） － 出现的平均心率为 160bpm － 不出现的平均心率为 206bpm 对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大 V1导联较其他导联更容易发现房室分离 如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现。 诊断VT 特异性100％ 敏感性20％左右 电轴极性（3） 特异性95％左右 敏感性为30％左右 电轴极性（3） 特异性95％左右 敏感性为30％左右 VI 、V6导联有价值的指标（4） RBBB型宽QRS心动过速 V1导联 QRS波呈单相R波、兔耳型、 双相波（QR、qR、Rs、RS） V6导联 QRS波呈QS、QR或RS，R/S1 特异性100％ 敏感性23-38％ V1导联 R(r)0.03s，R(r)-s间期0.06s， r波振幅 窦性时振幅， S波有切迹 V6导联 QRS波呈QS、QR或RS，R/S1 特异性100％ 敏感性87％ 宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）：临床上约10％不能明确诊断；在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT；在临床上大约90％为VT；宽QRS心动过速首先应考虑VT的诊断，在不能鉴别时，按VT处理。如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查 VT类型 特发性VT 心肌梗死后VT 心肌病VT ARVC VT 束支折返性室速 其它： 尖端扭转性室速，先心病室速 特发性室速：预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。 IVT的分类 特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。 左室特发性室速（ILVT） 也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitive VT）。 IVT类型 1、右室流出道室速（RVOT-VT） 反复性单形性室速(RMVT)最多见 少数为持续性单形性室速 中青年多见，运动或异丙肾易诱发 又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速 发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关 此型男女均较多见，女性略多 2、左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速 IVT的发生机制 折返性机制：主要发生于LV的左后分支处 自律性机制：见于RV，亦可发生于LV 触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。 射频消融前心内电生理检查 IVT的诱发：诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5% IVT的室房（VA）传导 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不 完全性VA阻滞，完全性VA分离 鉴别诊断：室上性心动过速 IVT射频消融 仪器和消融方法 温控法 非温控法 成功率及随访 并发症及预防 Ⅲ°A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室颤及其他 IVT射频消融：影响成功率的因素 仪器设备、方法学的掌握及操作技巧熟练程度 VT起源部位 解剖变异 外膜 VT诱发条件及血流动力学状态 靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用 新的标测系统应用 流行病学 发病率：占阜外射频患者的5.6%； 1998