问诊思路——肝硬化失代偿期解决方案.docVIP

标准病人问诊——肝硬化失代偿并上消化道出血 撰写人：黄瑾 1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。 您好，我是消化科临床药师，我姓×，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。） 姓蔡，今年63岁。 我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下，好吗？（注解：说明来意，争取配合。） 好的。 2. 了解现病史 您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心） 呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml，解黑便数次。08年5月量约1000ml，伴乏力、头晕，09年8月再次出现呕鲜血，量约500ml09年10月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化09年5月查胃镜提示：幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。11月5日B超：胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。09年8月查血色素低至3g以下，予以输血等对症治疗后好转。奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平 异常程度记分 指标 异常程度记分 该患者得分 1 2 3