头皮挫伤治疗临床路径介绍.docVIP

头皮挫伤治疗临床路径 （一）、适用对象。 第一诊断为头皮挫伤 （二）、诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、受伤史、伤后意识。 2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞；头颅CT检查平扫及增强扫描均为阴性。 （三）、治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、一般治疗，卧床休息。 2、药物治疗：补液及对症药物。 （四）、标准住院日为3-7天。 （五）、进入路径标准。 1、第一诊断必须符合头皮挫伤。 2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）、住院期间检查项目。 入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。 （3）头颅CT平扫。 （七）、出院标准。 1、头痛、头晕症状缓解或消失。 2、生命体征平稳。 头皮挫伤临床路径表单 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目制初步治疗方案 对患者进行有关的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 患者及家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 级护理 临时医嘱： 血尿常规肝肾功、电解质、血糖血型凝血根据病情需要下达 长期医嘱： 护理常规 级护理 临时医嘱： 根据病情需要下达 主要 护理 工作 入院 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期护理常规 级护理 主要 护理 工作 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 护士 签名 医师 签名 头皮挫伤治疗临床路径 （一）、适用对象。 第一诊断为头皮挫伤 （二）、诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、受伤史、伤后意识。 2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞；脑电图仅见低至高波幅快波；头颅CT检查平扫及增强扫描均为阴性。 （三）、治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、一般治疗。 2、药物治疗：抗炎及对症药物。 （四）、标准住院日为3-7天。 （五）、进入路径标准。 1、第一诊断必须符合头皮挫伤。 2、当患者同时具有其他疾病诊断，如高血压、糖尿病，在住院期间需要处理，可以进入路径。 （六）、住院期间检查项目。 入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。 （3）头颅CT平扫。 （七）、出院标准。 1、头痛、头晕症状缓解或消失。 2、生命体征平稳。 头皮挫伤临床路径表单 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目制初步治疗方案 对患者进行有关的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 患者及家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 级护理 临时医嘱： 血尿常规肝肾功、电解质、血糖血型凝血根据病情需要下达 长期医嘱： 护理常规 级护理 根据病情需要下达 主要 护理 工作 入院 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出