肱骨骨折术后宋翠芝重点分析.docVIP

首次入院记录 姓 名：宋翠芝 入院时间：2013.02.23 09:44 性 别：女 病史采集时间：2013.02.23 年 龄：59岁 病史叙述者： 患者本人 职 业：务农 可靠程度: 参考 婚姻状况：已婚 联系人姓名：宋翠芝 民 族：汉族 与病人关系：患者 籍 贯：河南省太康县 联系人住址：现在住址 现在住址：马头镇刘店 联系人电话：无 主 诉：右侧肱骨骨折术后1年余。 现病史：患者于1年前因右侧肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。患者步入病房。 既往史：平素体健，否认有“冠心病、糖尿病”病史。否认有“结核、肝炎、伤寒” 等传染病史，1年前在我医院手术史。无输血献血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。 个人史：生于原籍，久居本地，无外地长期居留史，无疫区疫水接触史，无化学、毒物、放射性物质接触史，无其他不良嗜好 婚姻史：22岁结婚，爱人体健夫妻感情和睦。 月经生育史：初潮年龄14岁，51岁绝经。二子二女体健。 家族史：父母健在。否认家族中兄妹子女等人传染疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。 神志清，精神可，表情自然。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，浅表淋巴结未触及。头颅发育正常，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形正常。外耳道无畸形。口唇无紫绀，咽后壁无充血，两扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛，呼吸动度两侧相等，语颤一致，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖博动不能明视，心尖部未触及震颤，心界叩诊无明显扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，质软，无压痛反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动正常，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 脊柱、四肢无畸形，活动正常，见右上臂外侧有一竖型切口瘢痕。双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 X线检查提示：见右肱骨骨折线消失，骨痂生长。 实验室检查：见后附单。 初步诊断: 右肱骨骨折术后 住院医师： 2013.02.23 09:44 首次病程记录 患者，宋翠芝，女59岁 汉族。以“右肱骨骨折术后1年余”为主诉入院。患者于1年前因右肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。患者步入病房。查体：T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，精神可，表情自然。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，浅表淋巴结未触及。头颅发育正常，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形正常。外耳道无畸形。口唇无紫绀，咽后壁无充血，两扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛，呼吸动度两侧相等，语颤一致，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖博动不能明视，心尖部未触及震颤，心界叩诊无明显扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，质软，无压痛反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：右肱骨骨折术后。诊断依据：女性，外伤后手术史及。辅助检查。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善检查明确病情手术治疗。 2013.02.23