2015年随访表技术方案.doc

高血压患者随访服务记录表 姓名： 性别： 出生年月： 联系电话 组号： 随访级别:Ⅰ级 随访日期 月 日 月 日 月 日 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 症 状 1无症状　2头痛头晕 3恶心呕吐　4眼花耳鸣 5呼吸困难　6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿10烦躁11视力模糊12面色苍白或潮红13四肢乏力 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 心率（次/分钟） ／ ／ ／ ／ 身高（cm 体重（kg ／ ／ ／ ／ 体质指数 腰围（CM） / / / / 生 活 方 式调查与 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／ 心理调整 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 遵医行为 1良好2一般3