危重患者的护理常规解析.pptVIP

危重患者的护理常规 神经外科：余倩倩 危重患者的护理 概述 病情观察 特征 护理诊断 护理措施 一般护理措施 基础护理 心理护理 概念 ? 对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理。 病情观察 病情变化是动态的、发展的 直接的观察法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。 五勤 勤询问 勤巡视 勤思考 勤观察 勤记录 一般情况的观察1、体位2、姿势与步态3、睡眠 4、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 5、呕吐物 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者—咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 6、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 。 7、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 危重患者的共同特征 1、多有不同程度的意识障碍。 2、一般都是卧床病人。 3、病情重、身体虚弱。 4、病情变化快、有时在几分钟内即可死亡 5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 6、多有食欲不振或不能进食。 7、由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理? 危重病人常见的护理诊断 1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3.营养失调 ：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。 5.有受伤的危险：与意识障碍有关。 6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。 8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。 9.焦虑：与面临疾病威胁有关。 护理措施 1.根据病人病情执行分级护理制度，安置病人舒适卧位。热情接待病人 2.将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 3.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确的采取有效救治措施。 生命体征 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg