造血干细胞移植的肺部合并症.ppt

造血干细胞移植的肺部合并症 苏州大学附属第一医院血液科 江苏省血液研究所 移植后肺部合并症的危害 统计显示，移植后肺部合并症可占全身合并症比例的30%-60% 。 肺部合并症是61%的移植相关死亡的直接原因 。 出现肺部合并症的移植病人一旦病情进展至需用机械通气的境地，病人的存活率不超过30% 。 移植后肺部合并症的诊断 72%的肺部合并症在移植病人生前未被诊断出。 感染性合并症漏诊率为52%。 非感染性合并症漏诊率更是达到80% 。 移植后肺部合并症分类 非感染性肺部合并症 移植后肺部合并症分类 1.特发性肺炎综合征（IPS） 1. 存在广泛肺泡损伤的证据 存在肺炎的症状和体征； 存在肺生理功能的异常，如肺泡动脉氧分压差增大、限制性肺通气功能障碍； 影像学检查如CT、X线摄片显示的多肺叶的渗出表现。 2. 经过适当的检查及评估排除下呼吸道感染的存在 经支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检排除各种病原菌感染； 经广谱抗生素治疗后症状无改善； 在第一次检查未获得病原微生物证据的第2-14天内重复检查，依然排除病原菌感染 特发性肺炎综合征病因、临床表现 病因不是很清。 多种危险因素，包括：高龄、除白血病外的其他恶性基础疾病、移植前的化疗、全身放射治疗、GVHD、供者巨细胞病毒（CMV）血清学阳性等促进其发生。 肺损伤（移植前放、化疗及隐性感染所致）及继发的炎症、细胞因子释放可能在IPS的发病中起重要作用。 特发性肺炎综合征影像学及病理表现 特发性肺炎综合征治疗与预后 目前较公认的方法包括支持治疗及防治感染。 另外TNF拮抗剂显示出了治疗潜能，但仍需进一步评价。 有病例报道糖皮质激素对IPS有效，但大样本研究显示其不改善IPS患者预后。 大约有31%的IPS患者肺炎可得到缓解，更多的患者因感染、气胸、肺纤维化等并发症导致疾病更为复杂。 有文献显示病死率大约74%。 2.弥漫性肺泡出血 （DAH） 弥漫性肺泡出血（DAH）在HSCT病人中发病率约5%，通常在造血干细胞移植后早期30天内发生 。 弥漫性肺泡出血的影像学及病理表现 弥漫性肺泡出血病因 发生DAH的高危因素包括：高龄，TBI，清髓性预处理方案，异基因HSCT，重度急性GVHD，移植前呼吸道炎症反应。 移植前肺功能状况、延长的部分凝血活酶时间（PT）及血小板数量下降与DAH之间无明显的相关性。 总之，肺损伤、炎症反应及细胞因子的大量释放参与其发生，其与IPS发生相似。 弥漫性肺泡出血治疗与预后 既往的研究认为应用高剂量糖皮质激素可提高患者存活率，但新近的临床研究未证实这一观点。 另外，有应用Ⅶ因子成功治疗DAH的案例报道。 合并DAH的移植病人死亡率为48%-100%，最常见的死亡原因是呼吸衰竭，其次是多器官衰竭和败血症。 若病人能顺利度过DAH的危险期，预后一般良好。 3.围植入期呼吸窘迫综合征 （PERDS） 植入综合征是指发生在围植入期，临床上表现为皮疹、非感染性肺部渗出、发热、腹泻和毛细血管渗漏的一组综合征。 PERDS则是植入综合征中的肺部表现症候群，具有对治疗反应较好及病死率低的特点。 PERDS多发生在自体造血干细胞移植，发生率约5%。异基因造血干细胞移植少见。 围植入期呼吸窘迫综合征的诊断 起病时间：PERDS往往发生在中性粒细胞植入的5天内，发病中位时间是移植后11天。 临床表现: 1.呼吸困难发生在所有患者中，2.发热仅发生在63%的患者中，3. 双肺部影像学渗出表现可以在症状的起始阶段不表现出来。4.支气管肺泡灌洗液检查显示中性粒细胞渗出，5.肺活检显示弥漫性肺泡损伤，但对诊断讲一般没有必要。 PERDS诊断标准包括发热（38.3℃）；肺部损伤，表现为低氧血症（动脉氧饱和度低于90%）和/或肺部渗出；且排除心功能不全和感染存在。 围植入期呼吸窘迫综合征的影像学表现 围植入期呼吸窘迫综合征的病因、治疗及预后 预处理所致的内皮损伤和随着中性粒细胞、淋巴细胞的重建细胞因子分泌相应增多及它们之间相互复杂作用的结果。 应用糖皮质激素治疗能迅速缓解症状，短程应用可有效治疗植入综合征。 仅1/3患者症状较重，可能需要重症监护甚至机械通气治疗。 死亡率大约26% 。 IPS、DAH与PREDS异同点 4.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） BOOP的组织病理学特点是肺泡管和肺泡中出现肉芽组织。 BOOP的出现与GVHD相关，故认为BOOP是GVHD的一种表现形式。有报道显示BOOP在HSCT病人中的发病率接近10%。 但除异源免疫损伤外，其他因素如感染、药物等亦可参与其发病。 研究显示HLA-B35位点可能是BOOP发生的一危险因素。 闭塞性细支气管