1感染性休克的治疗进展.ppt

治疗终点 毛细血管再充盈 2 sec 肢体温暖 尿量 1 ml/kg/hr 意识清楚 乳酸水平下降 中心静脉氧饱和度 70% 重组人活化蛋白CRecombinant Human Activated protein C rhAPC 活化蛋白 C 是一种人体自身产生的蛋白，具有抗凝和抗炎作用。它促进纤维蛋白溶解，抑制血栓形成，并通过阻断细胞因子的释放，减轻炎症反应。 但是在严重感染的病人，将蛋白C转化为活化蛋白C 的能力受损。有些研究证实，经活化蛋白C 治疗的病人，存活可能性更大。 推荐用于由于 severe sepsis，危及生命的MODS、 septic shock或 其引起的 ARDS，（大多数APACHE II ≥ 25 ）的成年患者。它有增加出血的可能，而且价格昂贵。 推荐低死亡危险严重脓毒症成年患者（大多数APACHE II ＜ 20 或一个器官衰竭），不接受rhAPC。（1A） 重组人活化蛋白C Drotrecogin Alfa 第一线药物，成功应用于严重 sepsis病人的治疗 减少微血管的血栓 减少高危病人的死亡率 减少低灌注的持续时间 症状出现24 小时内使用 增加致命性出血的风险 资料的有效性受质疑 非常昂贵 Mortality and Numbers of Organs Failing Percent Mortality 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 Placebo Drotrecogin Number of Organs Failing at Entry Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 rhAPC的禁忌症 rhAPC在严重病情或死亡危险的病人，如有下列临床状况，应属禁忌： 活动性内出血 最近 (3 个月内) 出血性中风 最近(2 个月内)颅内或椎管内手术，或严重的脑外伤 伴有威胁生命的出血的创伤 放置硬膜外导管 颅内新生物或占位或有脑疝的证据 在输注rhAPC时，血小板计数要维持在 ≥30,000 支持疗法 早期胃肠营养 DVT 预防（1A） 应激性溃疡预防 通气病人半坐位30-45o 积极皮肤护理 每天中断镇静 预防DVT 重度sepsis应接受预防DVT治疗（1 A） 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A） 如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 既往曾有DVT病史 创伤 骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C） 支持疗法 注意细节改善预后 预期的并发症 根据培养结果调整抗菌素 从多专科综合组成员获取 完成标准方案 ICU 要有经过培训的合适的人员 持续肾替代疗法CRRT与 Sepsis 对伴有高代谢和液体过负荷的危重病人允许进行体外治疗 三种可能治疗机制 对流 扩散 膜吸附 这些大概要针对脓毒性介质（好的和坏的），给予血液净化 肾替代疗法 不存在血流动力学不稳定 间断的血液透析与持续的V-V滤过作用相同 (CVVH) （2B）。 血流动力学不稳定 CVVH 首选Grade B 对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持续替 代治疗可以更方便地管理液体平衡，（2D）。 ECMO 在SEPSIS的应用 2007- Review Article Extracorporeal Membrane Oxygenation and Sepsis Graeme MacLaren and Warwick Butt. Critical Care and resuscitation, Volume 9, Number 1, March 2007: pp76-80 历史上，sepsis 被认为是ECMO的禁忌症 VV插管转流用于呼吸衰竭 VA插管转流用于心脏衰竭 sepsis 病人能得到成功的支持 其他新进展——抗内毒素治疗 抑制内毒素的合成：乙酰葡萄胺转酰酶抑制剂L-573655和L-161240能竞争抑制细菌80%—90%的LPS合成，在4小时内即可快速杀灭细菌。 抗内毒素抗体和疫苗接种 杀菌性/通透性增强蛋白（BP1） 它是人体内一种具有抗菌活性的内源性蛋白，抑制LPS与效应细胞单核巨噬细胞中性粒细胞上的CD14结合。（重组BP1）