三级医院创建培训重点.ppt

统一认识，提升管理水平 特点： 等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。 目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量----体现管理 质量----彰显人才 质量----折射服务 质量----安全前提 抓住契机 推动、梳理管理 等级医院评审是起点， 是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统做法的机会。 是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。 是提供领导层考虑医院如何发展的素材。 认真对待 是每位医院职工的事，（在省物价收费上是以等级不同医院而有所区别） 每个人都要去做“应该做的事”，科主任是重要的承上启下的作用。 科主任应准备 主要的医疗数据 科室所开展的项目（一般、重点） 三年来每个项目开展的病历数 所有病人中外地病人所占的比例 对一些缺项应该如何？ 科室联络员的工作 协助科主任整理等级医院对科室的要求。（其中主要是医疗质量中与科室有关的，医疗技术的要求，所涉及到的病历等） 协助科主任做好必备的台账。（如临床医疗讨论本） 负责与医院职能科室的沟通。 医疗核心制度 这一项检查的形式是查资料，病历，考核 。 要求是：13项医疗核心制度人人均熟记， 并能在有关资料和病历上反映。 在院运行病历的重点 住院患者有适宜的诊疗计划， 住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论； 实行手术分级管理，重大手术报告、审批； 围手术期管理到位 （附后） 2010年对手术安全管理的要求： 在已手术的运行病例中要有一份“手术安全查对表”。 手术前后的抗生素使用情况记录。 第一次术后病程录对术后病人的观察内容。 高龄病人的手术评估。 归档病历的重点 手术科室的甲类手术占手术的百分比，每份病历的质量。 死亡病历。 抢救急危重病历。 自动出院病历。 专科技术项目病历。 医疗技术 是在等级医院评审中占有一定分量的。 要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项目每年5例）。 符合要求的。 每科床位数≥12张，（重点15张） 注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科看病程录。 现场访谈科室医师。 如何准备？（医疗项目） 科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的项目，将3年来所做的例数做一统计。（每一项共做多少例？） 科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中有多少是比较典型的？ 评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否够？ 是否都是自己科室独立开展？ 如何准备？ 不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解决的办法？ 将准备的资料交给职能科室。 2、科研资料： 苏州市重点专科3年是否有市级科技进步三等奖或以上1项。查获奖证书 苏州市重点专科：统计源期刊论文1篇以上；引进适宜新技术1项。 如何准备？ 统计全院手术中乙类手术要占≥30%。（诊治能力） 开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。（准入制） 3年内全院在统计源期刊发表的论文≥中级以上技术人员总数的15%。（技术创新） 如何准备？（医技科室） 影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设管理规范。 人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。 检验科的危急值得处理流程。 以上科室所开展的项目是否符合标准。 营养科的建制？ 主要科室的医疗流程 急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急诊内部的流程。 手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处置。 供应室：符合院内感染要求，污物处置。 血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染病的安排。 医务部门的工作 重点：医疗质量（155分）、医疗技术（150分）。 难点：对医院情况了如指掌，技术长处与不足，在众多科室中那几个科室是可以与同级医院相比的。 对这几年医院质量和安全方面，培训、检查、评估、整改、效果。 对全院医务人员的各自水平的了解，那些是低年制中比较好的，对临床问题的回答比较灵活，对技能操作掌握的较好。那些科主任科室管理比较规范。 对各项指标不能达到要求的，是自身的不足，还是统计口径的问题，或是其他。 对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的，那些是不符合规范的。有改进的方法吗？ 对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅通？ 需要依靠的：各科主任、医院的联络员网络、各有关职能科室。 需要做的：制定计划（分成几步），组织检查，不断提出改进，拿出措施提交领导。 各职能科室需要逐字逐句对照，自行评分，不要随意扣分，应该想办法得分。 基础设施1、基本建设总体规划 32分 1-1 有科学合理的总体规划 14分 主要内容 标准分 评审方法