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术中患者心脏骤停应急预案 德阳市人民医院 邓勇 什么是心脏骤停? 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止,大动脉搏动与心音消失,重要器官如脑严重缺血、缺氧,导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡,医学上又称猝死 围手术期特别是麻醉状态下,循环骤停意外时有发生 现代麻醉技术能监测、调整和控制重要脏器的生理功能,但麻醉期间出现的病理生理变化、麻醉处置的困难及失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可能引发心跳骤停 手术中病人承受麻醉与手术的双重打击,心跳骤停的发生率较其他环节为高 基 本 概 念 安全时限 时间是成功与否的关键。大脑缺血缺氧超过4~5分钟即可遭受不可逆的损伤。心跳骤停后4分钟内即开始初期复苏,8分钟内开始后期复苏,其恢复出院率最高 环境温度、病人机体状况、原发疾病等情况不同,时限可能存在一定的差异,切不可生搬硬套。心跳停止时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止 心跳骤停的类型 心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型 ①心搏停止(asystole):心脏多处于舒张状态,心肌张力 低, ECG呈一水平直线 ②心室纤颤:心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。此种类型最常见,约占57%~91% ③电机械分离(EMD):亦称无效收缩。心电图仍有低幅的心室复合波,但心脏收缩弱而无力,心排血量已接近于零 心跳骤停病理生理表现均为有效循环停止 心脏骤停的原因 原发性(心源性)循环骤停:冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤 继发性(非心源性)循环骤停:麻醉与手术期间最常见。麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、迁延的低氧血症 诊断 诊断依据 ①神志突然丧失,对大声呼喊等强烈刺激毫无反应 ②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失 ③呼吸停止或叹息样呼吸 ④死样面孔,呈青紫或苍白色 ⑤瞳孔散大,对光反应消失 ①、②条最为重要,只要神志突然丧失、大动脉搏动消失,心跳骤停的诊断即可成立 手术病人通常都有心电监护,诊断应更迅速准确(争取在20s内诊断清楚) ,一旦心电示波呈一直线或有室颤发生,即可诊断 一旦诊断手术患者发生心脏骤停参与手术人员应该怎么处置 心肺复苏能否成功涉及缺氧程度和抢救是否及时两个关键件因素。因此,早期给氧和及时救治极为重要。 手术室条件下的心肺复苏 CPCR分期与步骤 Safar将CPCR分成三期 基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏 ②进一步生命支持(advanced life support, ALS)或称后期复苏 ③延续生命支持(prolonged life support, PLS)或称复苏后处理 不宜拘泥于复苏的一般程序和步骤,要充分利用麻醉医师所具有的生理和药理学知识,以及熟悉循环和呼吸系统管理技能的优势,发挥手术室设备器材的作用,采用最及时最有效的措施和方法,迅速建立人工呼吸和人工循环,尽快恢复心脏自主跳动 当场的麻醉医师既是复苏抢救者,也是责无旁贷的现场指挥者,除行控制呼吸外,并指挥抢救用药 维持呼吸道通畅 立即利用麻醉机和面罩对病人实行加压给氧控制呼吸,利用病人麻醉后麻醉医师插入的气管导管,进行手控呼吸 维持有效的人工循环 组织医生和护士轮换进行胸外按压,有效胸外按压的指征 ①可扪及大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上 ②发绀减轻或消失,皮肤转为红润 ③有时可测得血压 ④散大的瞳孔开始缩小,甚至出现自主呼吸 操作要领 于胸骨中下1/3交界处,手掌重叠或交叉。两手的手指均应翘起,不接触病人胸壁。肘关节伸直,借双臂和体重的力量垂直向下压4~5cm。按压后立即放松,使胸骨自行弹回,手掌与病人胸壁保持接触。频率大于100次/分钟,按压与放松的时间比为1:1,心脏按压/通气之比例为30:2 建立良好的静脉通道也是心脏骤停抢救能否成功的关键。 电击除颤 室颤分为粗颤和细颤。前者的心电图呈现较高电压的室颤波,波幅较宽大,开胸时肉眼可见心肌有粗大的蠕动;后者则心电图的波形比较细微,心肌蠕动无力 宜早除颤,室颤后每延迟电除颤一分钟,其死亡率将增加7%~10%,为争取早期除颤,甚至在无心电监护时,可以盲目除颤。一次不成功,可多次除颤 除颤方法:一电极板置于右锁骨下,另一电极置于心尖部。电极板与胸壁贴紧,通电除颤。胸外除颤电能:成人前三次依次为200焦耳、300焦耳、360焦耳,或每公斤体重3、4、5焦耳;小儿与婴儿为每公斤体重2~4焦耳,从小电能开始体内
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