脑小血管病共识.ppt

脑灌注和氧代谢率变化 脑血流灌注和血流容积为反映CSVD功能的另一重要指标 小血管周围神经元、神经胶质细胞的代谢状态与CSVD功能相关 评估脑灌注和氧代谢可以帮助鉴别神经元病变，如线粒体脑病或血管源性疾病 脑梗死急性期：低灌注和氧利用率增高 线粒体脑病：高灌注和低氧利用率 影像学检查 除了脑出血，不推荐使用常规CT检查CSVD疾病 CT灌注成像可以显示脑小血管床的血流灌注，其时间和空间分辨率较高，能显示缺血与梗死组织的血流灌注，但灌注阈值尚需进一步研究确定 头颅CT 影像学检查 视网膜中央动脉是颈内动脉颅内分支眼动脉在入眶后发出的分支，是唯一可以直接观察到的脑小动脉。 应用直接检眼镜或彩色眼底照相的方法评估视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化的病变情况 彩色眼底照相 血压和脑血流自动调节检查 血压 1 血压变异性 2 脑血管运动反应性评价 3 脑血流自动调节能力 4 诊断推荐意见： CSVD可发生于不同年龄人群，老年人以高血压、淀粉样血管病最为多见。 渐进性出现步态障碍、吞咽困难、二便失禁、认知障碍等，应考虑CSVD。 多数腔隙性梗死和脑出血可能由CSVD引起。 MRI是检查CSVD最重要的手段。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。 诊断推荐意见： 新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。 描述CSVD时要注意分布及数量。 头CT仅在脑出血时即刻显示，对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊断不敏感。 对CSVD，应常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。 动脉硬化性大血管病常合并CSVD。 CSVD的治疗 对因治疗 控制血压 抗血小板药物 抗凝治疗 他汀类调脂药物 对因治疗 年龄和血管危险因素相关性小血管病：控制血管危险因素并进行抗动脉粥样硬化。 脑小血管炎：参考相关指南。 遗传性脑小血管病：只有Fabry病具有特异的对因治疗方案—α-半乳糖苷酶替代疗法。 控制血压 对于年龄和血管危险因素相关性小血管病，控制血压可预防脑梗死或脑出血 对于CSVD患者，是否强化降压治疗更为有效，缺乏足够证据 对于新发皮质下小卒中的患者，可以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降脂130mmHg以下 建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂 抗血小板药物 理论依据：CSVD发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与 抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中：小血管血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同 参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用 选用抗血小板药物注意事项 长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利 症状性皮质下小梗死同时合并多发腔隙、WML、CMB时，出血风险增加，如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好地选择 WML合并少量微出血灶（5个以下）是，可以使用抗血小板药物，但脑出血风险增加者，如收缩压180mmHg,微出血灶数目≧5个，慎用 淀粉样小血管病常与WML、LI、CMB以及脑出血共存，脑出血易复发，需格外谨慎 高血压性脑出血，如果需要，可考虑半年后选用 抗凝治疗 为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。 他汀类调脂药物 针对小血管病是否使用他汀类药物及其是否会增加脑出血风险，存在争议，至今无定论。 穿支动脉起始部微粥瘤表现为小动脉病变时，使用他汀类药物可能有效。 治疗推荐意见： 控制血压是预防年龄相关的CSVD发生和发展最有效的办法。 使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。 预防和治疗CSVD，建议使用抗血小板药物。 淀粉样血管病脑出血复发率高，注意控制血压、尽量避免使用抗血小板药物和抗凝药物。 展望 CSVD常见，不仅导致卒中，同时明显地影响患者的认知、情感、步态和日常生活能力，是重要的健康问题。 我国不仅这类患者很多，而且由于诊断和治疗的不规范，导致疾病负担进一步加重。希望广大医务人员能提高认识并不断提高诊治水平。 * * * * * Anhui Medical University Anhui Medical University Anhui Medical University 解读”中国脑小血管病诊治共识” 安徽医科大学第一附属医院 孙中武 背景 脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）作为常见的脑血管疾病，临床表现复杂，容易造成诊治的混乱。 神经影像学技术的快速发展，对CSVD临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，诊断率明显增加。 为了进行规范