NICU工作流程3-5.ppt

讨论意见 循环系统 休克 心衰 心律失常 脑心综合征 是否存在休克？ 什么类型的休克？ 近期是否会出现休克？ 休克前期？ 休克的诊断 1、精神状态改变 2、皮肤湿冷 3、血压下降 4、尿量减少 5、心率增快 6、有创检查CVP、PAWP 休克的类型 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 有效血容量不足 容量负荷实验（Loading test） 血流动力学变化低排高阻 前负荷? CO? BP ? SVR(外周血管阻力)? 容量负荷试验 方法 30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液，观察HR和BP的变化 结果 容量不足 HR?， CVP不变， BP? 心功能不全 HR?，CVP ?，BP不变 感染性休克 （1）有明确的感染 （2）有SIRS存在 （3）血压低 收缩压低于90mm Hg 较原基础值下降的幅度超过40 mm Hg至少lh 血压依赖输液或药物维持 （4）有组织灌注不良的表现 如少尿30ml/h，超过1h， 有急性神志障碍感染+全身脏器功能的改变 SIRS（全身炎症反应） 符合以下内容2种或2种以上 (1)体温38℃或36℃ (2)心率90次／min (3)呼吸 频率20次／min，或PaCO232 mmHg (4)血白细胞 12×10E9/L或4×10E9/L 幼稚型细胞10％ 休克前期的表现 机体处于代偿阶段 血压正常，脉压减少 尿量减少 脉搏较前增快 精神紧张、烦躁 皮肤苍白、四肢湿冷 心功能评价 慢性心衰 急性心衰 急性肺水肿 心源性休克 危及生命 严重程度分级：killip分级 急性肺水肿分期 发病期 肺门影增大 间质性肺水肿期 双肺哮鸣音 肺泡内水肿 粉红色泡沫痰 休克期 血压下降 临终期 急性心衰killip分级 I级 无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征 Ⅱ级 心力衰竭 诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音 Ⅲ级 严重心力衰竭 症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音 Ⅳ级 心源性休克 急性心衰的病因及诱因 病因 心肌损害 心脏负荷过重 机械性 瓣膜、心包、心室壁 诱因 感染 输液过多、过快 贫血 心律失常 冠脉缺血 电解质紊乱 PICCO适应症 需要心血管功能和循环容量监测 休克 ARDS 急性心功能不全 严重创伤 肺动脉高压 呼吸监护内容 脉搏氧饱和度 呼吸运动 血气分析 呼吸机参数 呼吸运动 呼吸频率和深度 胸式呼吸/腹式呼吸 三凹征 呼吸节律 呼吸衰竭 血气分析 （I型） PaCO260mmHg （II型） 伴有二氧化碳分压PaCO250mmHg 呼吸机参数监测 肺顺应性 气道阻力 气道压力 呼吸中枢驱动力P0.1 肺顺应性 胸廓及肺扩张的程度 作用 监测病情变化 判断肺疾病的严重度 判断脱机：25ml/cmH2O 气道阻力 气体在呼吸道内流动的阻力 意义 了解气道功能，如阻塞性肺病 评估湿化、滤网对气道的影响 观察支气管扩张药疗效 选择通气方式 判断脱机 气道压力 气道阻力和吸入气流速决定 直接反应呼吸道阻力和肺顺应性 呼吸中枢驱动力P0.1 膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度 评估呼吸中枢功能的方法 撤机指征 正常值：2-4cmH2O 气管插管指证 ①患者自主呼吸突然停止 ②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者 ③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者 ④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者 ⑤急性呼吸衰竭 困难气道评估 困难气管插管史 查体 开口度：3cm 牙列 下颌骨长度9cm 舌咽部结构 甲颌间距6cm 颌胸间距12.5cm X线 喉镜 困难气道评价表 困难气道-总结 困难插管史 视野暴露欠佳 张口困难 上切牙长 下颌短 呼吸机通气指征 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 呼吸频率35-40次/分或6-8次/分 节律异常，自主呼吸微弱或消失 血气示严重通气和氧合障碍 PaO250mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降 肺栓塞诊断 症状：呼吸困难和胸痛 体征： 呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。 循环系统体征：心动过速；血压变化 检查： D-D升高 心电图变化 胸片 超声心动 肺栓塞易患因素 先天性 获得性 高龄，既往DVT病史或DVT家族史 恶性肿瘤 严重创伤 脓毒症 手术制动 机械通气 留置中心静脉(尤其是股静脉)导管 血液净化治疗 使用避孕药或雌激素 ARDS 急性起病 氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 颅高压和脑疝 严重脑损伤不是颅高压所致 而是颅内组织移位造