于晓敏：院内肺炎与抗菌药物合理应用-.ppt

院内肺炎与抗菌药物的合理应用 定义 HAP (院内获得性肺炎) “入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时并不处于感染潜伏期。” VAP (呼吸机相关性肺炎) “气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。” HCAP (医疗机构相关性肺炎) “透析、伤口护理、住养老院” 流行病学 HAP/VAP/HCAP：MDRs感染比例增加； 迟发HAP（5天）、有基础病HAP MDRs感染率高、病死率高 HAP/VAP/HCAP多由细菌感染引起，多种致病菌多见 GNB多见：绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌；或MRSA；厌氧菌少见 MDRs分布：地区差异、医院差异、病人差异，因此当地致病菌流行病学值得重视。 HAP病原菌的变迁（NNIS 1996-2003） 革兰阴性菌总发病率变化不大，是HAP主要病原菌 2003年HAP阴性菌占65.9% 不动杆菌增长快 革兰阴性菌耐药率明显增加 耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加 耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加 耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加 HAP的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6) 必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项临床表现： 发热 白细胞升高 脓性分泌物 CPIS(Clinical pneumonia infection score)评分 CPIS评分 0 1 2 气道分泌物 无 非脓性分泌物 脓性分泌物 胸片 无浸润 有浸润（除外CHF和 ARDS) 体温（oC） ≥36.5and≤38.4 ≥38.5and≤38.9 ≥39or≤36 白细胞（mm3） ≥4000and≤10000 4000or11000 4000or11000 +杆状核 ≥50% PaO2/FiO2 240orARDS ≤240,无ARDS 气道吸出物 ≤1+或没有生长 1+ 1+，并且同革兰染 细菌培养 色结果一致 临床诊断和CPIS的诊断价值 “金标准”：肺组织病理+肺组织细菌培养阳性 25例VAP死亡后立即尸解 敏感性 特异性 胸片 92% 33% 1项临床 46-77% 42-58% 胸片+2项临床 69% 75% CPIS 77% 42% 起始经验性抗生素-VAP预后关系 132 例临床诊断VAP；临床诊断内24小时接受BAL 65 BAL(+), 67 BAL(-) 全部符合VAP3条临床标准： BAL(+) 比BAL(-)多 两组病死率相同：71% and 64% 65例 BAL(+) 适当抗生素：病死率38% 不恰当抗生素：病死率91%（p0.001) 经验性抗生素治疗不当与细菌耐药有关 主要的MDR革兰阴性杆菌 产ESBLs肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌菌属 其它菌属 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE) 克雷伯菌属 肠杆菌属 其它菌属 非发酵革兰阴性杆菌 假单胞菌属 不动杆菌属 寡养单胞菌 产ESBL菌株感染的抗菌药物选择 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物，用于重症及/或有基础疾病感染患者 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等 ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议) 问题 头孢菌素是否可用于体外试验显示敏感的产ESBL细菌感染？ 争论仍在进行中 至少，中重度感染不适用 轻中度感染如尿路感染是否适用？ 有认为可以 可能β内酰胺类酶抑制剂合剂较头孢菌素更为合适 XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌治疗 多黏菌素（国内无供应） 替加环素（常需合用） （头孢他啶、头孢吡肟）＋克拉维酸（对KPC有一定的抑制作用）？ 氨曲南＋阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此2药敏感） 总 结 院内获得性肺炎发病率和病死率高 HAP耐药革兰阴性菌发生率高 合适抗生素治疗可以降低病死率 Luna CM, et al. Chest 1997;111:676-685. Kollef CID 2000; 31: S 131-138. 11 细菌耐药性问题严重 全耐药细菌感染无药可用 肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的上升趋势 鲍曼不动杆菌全耐药率（泛耐药）的上升趋势 来自CHINET全国细菌耐药监测网数据 12 13 选择适当的抗生素单药治疗 联合治疗 增加剂量或者延长输注时间 应对MDR挑战，在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案! 指南推荐抗菌药物联合治疗MDR致病菌肺炎 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 对MDR铜