肾性骨病的诊断与防治绪论.ppt

KDIGO指南 使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病 对于CKD 1-2 期患者，如果出现骨质疏松和/或骨折危险（根据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（1A）。 对于CKD3 期患者，如果PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和/或骨折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（2B）。 对于CKD 3 期患者，如果出现CKD-MBD 的生化检查异常以及低BMD 和/或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD 的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检（2D）。 对于CKD 4-5D 期患者，如出现了CKD-MBD 特异性的生化指标异常、低BMD 和/或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检（2C）。 对于CKD2-5D 期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者，如果需要增加身高，推荐在进行营养不良和CKD-MBD 生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗（1A）。 KDIGO指南 肾移植相关性骨病的评价和治疗 在肾移植术后初期内，推荐至少每周测定血清钙、磷水平，直至二者达到稳定（1B）。 在肾移植术后初期过后，监测血清钙、磷以及PTH 水平的频率取决于以上生化指标的异常程度以及CKD 的进展速度（证据未分级）。 合理的检测间隔包括： ? CKD 1-3T 期患者：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；在第一次检测PTH 之后根据PTH 基线水平和CKD 进展情况决定PTH 的检查间隔。 ? CKD 4T 期患者：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12 个月检查PTH 水平。 ? CKD 5T 期患者： 每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6 个月检查PTH 水平。 ? CKD 3-5T 期患者： 每隔12 个月检查碱性磷酸酶活性；如存在PTH 水平升高，则检测频率可更高（见3.2） KDIGO指南 在接受肾移植后的3 个月内，对于预测肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m2、的患者，如果服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险，则应检测其BMD（2D）。 对于接受肾移植术后12 个月内、预测肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m2、且BMD过低的患者，建议使用维生素D、骨化三醇/阿法骨化醇或双膦酸盐进行治疗（2D）。 选择治疗药物时应该考虑是否存在CKD-MBD，可以通过钙、磷、PTH、碱性磷酸酶和25(OH)D 水平的异常加以判断（2C）。 可以考虑进行骨活检对治疗加以指导，特别是在使用双膦酸盐进行治疗之前，因为这一治疗中无动力性骨病的发病率较高。目前尚无足够的数据对肾移植术后12 个月后的治疗进行指导。 对于CKD 4-5T 期患者，不建议进行常规BMD 检测。因为与普通人群中情况不同，BMD不能预测CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险，也不能预测肾移植相关性骨病的类型（2B）。 维生素D的应用—目前存在的问题 不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化 未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗 不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同 不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定 使用1,25(OH)2D3的指征 甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择 极轻度 400 2~3倍 不用 轻~中度 400~600 3~5倍 常规口服疗法 中~重度 600~1200 5~9倍 口服冲击或静脉注射 极重度 1200 10倍 药物治疗往往无效 1,25(OH)2D3使用的方法 1. 常规口服疗法：0.25-0.5 μg/d 2. 口服冲击疗法：2 -4 μg/次，2-3次/w 3. 静脉注射疗法：轻-中度 0.5-1.0 μg/dialysis 中-重度 2-4 μg/dialysis 1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项 高钙血症 处理：低钙透析液 (2.5-3.0 mEg/L) 高磷血症 处理：使用磷结合剂 甲状旁腺手术切除的指征 有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者 1.iPTH 600-800pg/ml 2.内科治疗抵抗（VD、磷结合剂） 3.高钙、高磷、高