新生儿黄疸的几个问题材料.ppt

新生儿黄疸的几个问题 中国医科大学附属盛京医院 消化儿科 吴捷 与消化科相关的两大问题 新生儿巨细胞病毒感染 胆汁淤积性肝炎的诊治 问题： 尿里或血液里检测出巨细胞病毒即可诊断感染吗？诊断标准是什么？ 用不用治疗？用药指征？药物治疗可以清除病毒吗？ 如何感染的？母乳中检测到了巨细胞病毒，还能母乳喂养吗？ 巨细胞病毒感染后可以进行计划免疫预防接种吗？ 问题1： 尿里检测出巨细胞病毒或血液里检测出抗体即可诊断感染吗？诊断标准是什么？ 病毒学证据 直接证据 病毒分离：诊断活动性HCMV感染的“金标准”；检测培养物病毒抗原可缩短检出时间； 电子显微镜下找到病毒颗粒或光学显微镜下找到巨细胞包涵体（阳性率低）； 免疫标记技术检测病毒抗原，如IEA、EA、和pp65抗原等； 逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感染； 实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量。 肾脏和唾液腺是无症状HCMV感染者常见排毒部位，即使从该部位分离出病毒或检出病毒复制标志物需慎重解释。 尿液、唾液中HCMV-DNA在很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在，故不宜用于监测抗病毒药物疗效。 间接证据：主要来自特异性抗体检测 原发感染证据 动态观察到抗HCMV IgG抗体转阳； 抗HCMV IgM阳性而抗HCMV IgG阴性或低亲和力IgG阳性。 近期活动性感染证据 双份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高； 抗HCMV IgM阳性。 诊断标准 临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HCMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可做出临床诊断 确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志物（病毒抗原或基因转录产物）时HCMV疾病的确诊证据。 问题2： 用药指征 抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的； 免疫正常个体的无症状感染或轻度疾病无需抗病毒治疗。 HCMV具有潜伏-活化的生物学特征，一旦感染，将持续终身。 药物治疗只能抑制病毒复制，不能清除病毒。 主要指征： 符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，如间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制个体如AIDS患者； 移植后预防性用药； 有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天性感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。 有建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的HCMV感染早产儿预防用药。 问题3： 排泌CMV母乳喂养问题 CMV经母乳传播是生后一年内获得性CMV感染的重要来源之一。 母乳排毒率为13%，较机体其他部位排毒率高，咽部为2.4%，尿为4.7%，宫颈为10.1%。 经母乳感染的婴儿，经过30~120天的潜伏期出现病毒尿，但多为亚临床感染，致病率很低。 另有人认为，可以把此种感染看成是一种自然免疫形式，由于母乳有着不可替代的营养学和免疫学价值，不应因此停止母乳喂养。 排泌CMV母乳喂养问题 问题4： 巨细胞病毒感染后可以进行计划免疫（预防接种）吗？ 预防接种 单纯CMV感染，不伴任何症状，不是任何计划免疫项目的禁忌证。 肝功能轻微异常者，有些重要的1类疫苗可以考虑边治疗边接种。 台湾学者对胆道闭锁的患儿，一般在一岁以后进行肝移植，其中一个原因是到一岁时，可以完成全部计划免疫，当然这样患儿建立主动免疫的成功率较低。 婴儿胆汁淤积性肝病 诊治中注意的几个问题 胆汁淤积—婴儿期肝病最常见的临床表现； 活产婴儿发病率为1/2500-1/5000 定义：指各种原因引起的肝细胞和(或)毛细胆管分泌功能障碍，或由胆管病变导致胆汁进入十二指肠内减少。 病程超过14天的持续结合胆红素升高（2mg/dl或超过总胆红素的20%），常见表现：皮肤黏膜黄染迁延不退，白便，尿色深和肝大。 （TBIL85 mmol/L时,DBIL17 mmol/L;或 TBIL85 mmol／L,DBIL占TBIL的比例20％）。 肝炎与胆道闭锁的鉴别 1、临床表现：胆闭患儿生后不久出现黄疸、大便颜色变淡甚至白陶土样便、尿色加深。 2、查体：肝脏增大可平脐，脾脏增大明显 3、影像学检查： 腹部B超：肝脏增大、无胆管扩张、禁食4 h未见胆囊或小胆囊（胆囊正常也不能排除胆道闭锁）。肝门纤维块(三角征)是胆道闭锁的特异性表现。 肝脏MRCP 4、对治疗反应。 肠道外营养(TPN) 20-30%发生，早产儿可高达30-50% 机制不清，可能与营养失衡、感染、饥饿、肝功能不成熟有关 黄疸可在2周后出现，但在1周时可出现胆汁酸、谷氨酰转肽酶等升高。 熊去氧胆酸