身心障礙者醫療輔具補助申請表.docVIP

臺南市身心障礙者醫療輔具費用補助申請表 申請日期： 年 月 日（申1） 身心障礙者姓名 蓋章 身分證 字號 障礙類別 障礙等級 出生 年月日 　 年　 月　 日，年齡： 歲 月 聯絡電話 公文送達地址 □□□-□□（與戶籍地不同者請將郵遞區號寫清處） 申請人 姓名 蓋章 身分證 字號 與身障者關係 聯絡電話 經濟條件 □ 一般戶 □ 中低收入戶（需檢附中低收入戶證明或蓋章） □ 低收入戶（需檢附低收入戶證明或蓋章） 申請輔具項目名稱 1. 2. 3. 醫療費用 □人工電子耳植入手術費用 □開具診斷證明書費用 □開用醫療輔具評估報告費用 注意事項 1.申請之輔具項目須已超過前次申請該項輔具之補助年限，每人每2年度以合計申請4項輔具補助為限（合併醫療輔具補助項次計算）。計算基準舉例如下：(1)某甲於101年申請1項，則102年可申請3項。 　　 　　　　　　　 (2)某乙於101年申請4項，則102年不可申請，103年則可申請4項。 2.本局得視實際需要，輔具得採現金給付方式辦理，並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。 3.依其他法令規定申請相同性質之醫療費用、醫療輔具補助，與依本辦法申請補助者，僅得從優擇一補助 。 以詐或其他行為申請或領取補助者，不