第15章第3节 胰岛素及口服降血糖药剖析.ppt

糖尿病 胰岛素 胰岛素的药理作用 胰岛素的应用 口服降血糖药 糖尿病的定义及分类 定义：由遗传和环境等因素引起胰岛素绝对或相对减少，以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合征。临床表现为高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，慢性并发症有眼、肾、神经、血管和心脏等病变，急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等。 分为两种类型：1型，即胰岛素依赖型糖尿病 （IDDM) ；2型，即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）。 胰岛素是一种由两条肽链组成的酸性蛋白质，其两 条肽链通过两个二硫键共价结合。 药用胰岛素根据来源分为两类： ⑴动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取，按纯度不同又分为高纯度和低纯度胰岛素两种。 ⑵人胰岛素：通过基因重组技术生产，是一种与天然的人胰岛素相同的高纯度制剂，可静脉注射。 【体内过程】 为小分子蛋白质，普通制剂易被消化酶所破坏，口服无效，因此必须注射给药，皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹臂明显。 代谢快，t1/2为10min，但作用可维持数小时。 在肝和肾中灭活，由谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被肾胰岛素酶直接水解，因此严重肝、肾不全者影响其灭活，t1/2延长。 【胰岛素的药理作用】 4.加快心率、加强心肌收缩力和减少肾血流。 5.钾离子转运 可激活Na-k+-ATP酶，促进钾离子内流，增高细胞内钾离子浓度。 【临床应用】 1.糖尿病 胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要用于： 1型糖尿病：胰岛素是唯一的治疗药物，且须终身服药。 2型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不满意的糖尿病患者。 糖尿病伴有并发症：高热、感染、甲亢、消耗性疾病、妊娠、手术、创伤等情况时。 糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷。 2.细胞内缺钾 临床上将葡萄糖、胰岛素和氯化钾三者合用（通常 称为GIK）可促进钾内流，可以治疗高血钾。 胰岛素制剂分类： 1.速效胰岛素：包括正规胰岛素和lispro insulin。 共同特点：溶解度高、可静脉注射、皮下注射起效快，作用时间短（维持6～8h）。 2.中效胰岛素：包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素，维持（18～24h），不能静脉给药，只能皮下注射 3.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素，维持（24～36h），不能静脉给药，只能皮下注射。 4.单组分胰岛素:为高纯度胰岛素（纯度大于99%）。 【不良反应】 1.低血糖及低血糖休克： 是最重要、最常见的不良反应，早期表现为饥饿 感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重 者会引起昏迷、休克甚至死亡。 治疗：口服糖水；重者立即静注50%葡萄糖注射液20～40ml进行抢救。 2.过敏反应： 一般反应轻微而短暂，如荨麻疹，偶见过敏休克。可用组胺受体阻断药处理；严重者用GCS。 3.局部反应： 注射部位出现炎症，皮下硬结，皮下脂肪萎缩。 4.胰岛素耐受性：机体对胰岛素的敏感性降低称为胰岛素耐受性，可分为急性和慢性两种类型。 急性耐受性：由于创伤、手术、情绪激动等应激原因，血中拮抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体存在妨碍葡萄糖的摄取和利用，使胰岛素作用锐减。治疗上主要是消除诱因，短期内加大Ins的用量。 慢性耐受性产生的原因较为复杂，可能与体内产生的Ins抗体有关，①受体前异常：体内产生了抗胰岛素受体的抗体，用免疫抑制剂控制症状；②受体水平变化：胰岛素受体数目减少，③受体后异常：靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常，可换用高纯度胰岛素。 胰岛素记忆“贴士” 胰岛素、注射用，降糖作用快而强， 促进血糖入细胞，增加利用和贮藏， 糖原分解异生少，来少去多降血糖， 主治1型和急症，须防休克低血糖。 二 口服降血糖药 噻唑烷酮类 磺酰脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 餐时血糖调节药 一、胰岛素增敏药 噻唑烷酮类：罗格列酮、吡格列酮等 【药理作用】 1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖：可降低骨骼肌、脂肪组织和肝脏的胰岛素抵抗；使患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸水平明显降低。 2.改善脂肪代谢紊乱：显著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL）的水平，增强低密度脂蛋白（LDL）对氧化修饰的抵抗力。 注：胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 3.对2型糖尿病血管并发症的防治作用： 抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动脉粥样硬化； 延缓蛋白尿的发生，减轻肾小球病变。 4. 改善胰岛B细胞功能： 增加胰腺胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素含量而对胰岛素的分泌无影响，通过减少细胞死亡来阻止胰岛B细胞衰退。 罗格列酮降低游离脂肪酸水平来保护B细胞功能。 【临床