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四川省第七次临床输血学术会议暨临床科学合理用血规范化管理培训班资料汇编 ３００例临床输血病历调查与分析  雷  静  宋自阆 （自贡市第四人民医院四川自贡６４３０００） 【摘要】目的：通过对临床输血病历的调查，分析输血病历存在的问题，规范输血病历的书写，降低输血 医疗纠纷的风险。方法：每月对临床输血病历进行随机抽查，并砖检查结果进行分析。结果：在３０嗡输血病历 中，输血病历总合格率为３９．０％，被抽查的不合格病例中，病历首页、输血指征、输血前检查、输血治疗同意 书、医生输血记录（包括输血前评估、输血记录、输血后评价）、护理输血记录、血袋条码粘贴不合格率分别 为３５．Ｏ％、１．Ｏ％、２．３％、８．３％、３１．ｏ％、２．７％、ｏ．３％。结论：临床输血病历的规范性或完整性还存在很大的 问题，医院主管理部门及输血科应加强对医护人员输血相关法律、法规的培训，进一步规范临床医护人员的输 血行为，加强对输血病历的督查。最大限度地减少输血医疗风险。 【关键词】输血病历；调查；分析；输血医疗风险输血安全  输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床 抢救急危重患者生命行之有效的手段”１。但输血存在 一定风险。可能发生输血反应及感染经血传播疾 病¨ｉ。因此输血的重要性与风险并存。如果输血过 程中的任何一个环节出现失误，都会给患者带来痛 苦，甚至危及生命，引发输血医疗纠纷。因此应加 强临床输血病历的管理，制定相应措施，确保临床 输血安全。 １材料与方法 １．１材料 我市某综合医院２０１２年８月一２０１３年６月临床输 血病历检查统计资料。  １．２方法 以《临床输血技术规范》【部颁标准１卫医发 ［２０００］１８４号、《医疗机构临床用血管理办法》 （卫生部令第８５号）、《病历书写基本规范》及 《三级综合医院评审标准实施细则》２０１ １版为依 据，制定医疗机构临床输血病历的管理办法及抽检 内容，对该院２０１２年８月一２０１３年６月输血病历进行 随机抽查，检查内容包括：病历首页、输血指征、 输血前检查、输血治疗同意书、医生输血记录（包 括输血前评估、输血记录、输血后评价）、护理输 血记录、血袋条码粘贴等七个环节。 ２结果  ２．１ ３００份临床输血病历检查结果见表１  表１  ３００例输血病历检查结果统计表 检查项目 病历首页 输血指征 输血前检查 输血治疗同意书 医生输血记录 护理输血记录 血袋条码粘贴 检查病历（份） ３００ ３００ ３００ ３００ ３００ ３００ ３００ 不合格病历（份） １０５ ３ ７ ２５ ９３ ８ ｌ 不合格比例（％） ３５．Ｏ １．０ ２．３ ８．３ ３１．Ｏ ２．７ Ｏ．３  ３４０ ３∞例临床输血病历调查与分析  ２．２存在的问题 ２．２．１病历首页填写完整及规范情况：首页填 写不完整占比较高，达３５．ｏ％，主要表现在Ｒｈ血型 未填或选择的“未查”，ＡＢｏ血型未填写，输血品 种及输血量未填写或填写错误等。 ２．２．２输血指征的掌握：输血指征根据《临床 输血技术规范：｝（成分输血指南、手术及创伤输血 指南）评定，对血小板、红细胞输注指征掌握得较 好，３份使用不尽合理，其中有两份为术中输血。 ２．２．３输血前检查结果：未做输血前检查２ 份，有５份输血前检查报告单未归档，拒做输血前 检查４份（均有病人或病人家属签字）。 ２．２．４输血治疗同意书的签署：无输血治疗同 意书１ １份，输血治疗同意书填写不规范１４份，其中 无输血前检查结果１１份，无医师签字及日期填写３ 份。 ２．２．５医生输血记录（输血病程记录）：存在 的问题较多见，缺少相关记录及格式和内容不规范  用血不合理的现象。相信随着科学合理用血的深入 开展，临床不合理的用血会越来越少。 “输血前检查”，有２份未见输血前检查报告 单，有５份输血前检查报告单未归档。决定输血前 一定要做输血前检查，且要关注报告单的结果并及 时粘贴在病历中，以免丢失。据报道，我国乙肝携 带者约占全国人口的１０％ｆ２｝，艾滋病感染、丙肝病 毒和梅毒感染的比例也是呈现逐年上升局势【３】。病 人一旦发生经血传播疾病，而我们在输血前又没有 做输血前检查，即使做了输血前检查但病历中无报 告单，这就无法证明病人感染的疾病是否为输血所 引起，为医疗纠纷埋下隐患，一定要引起大家的高 度重视。对于病人或病人家属拒做的输血前检查的 情况，应履行相关签字手续。 “输血治疗同意书”的签署，有１ １份无输血治 疗同意书，有１１份输血治疗同意书上无输血前检查 结果，有３份无医师签字及日期填写。病历中未查 见“输血治疗同意书”，与签署后未及时归档而导 等情况。不合格病历９３份，其中无输血前评估记录  致丢失有关。  “输血治疗同意书”是重要的医疗文 ５６份，无输血记录或输血记录不完整