室性心律失常的识别及研究进展课程介绍.ppt

Contents 恶性心律失常类型 宽QRS心动过速分类及机制 宽QRS心动过速的鉴别 恶性心律失常的处理原则 恶性心律失常及致命性心律失常包括 1.频率在230bpm以上的单形性室速 2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势 3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭 4.多形性室速，发作时伴有晕厥 5.特发性心室扑动或心室颤动 恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病 宽QRS波心动过速的分类 室性心动过速 80% 室上性心动过速 20% 宽QRS波心动过速的机制 室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速 RVOT-VT(右室流出道室速） ILVT（特发左室室速） 宽QRS波心动过速的机制 2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation) 正常位心脏 normal position Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR 支持室速的临床线索 （1）有器质性心脏病史 （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学 障碍者 （3）室率相对缓慢，多200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音 强度变化，并可伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者 病史的价值 作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率?，AAD减慢传导作用? ） 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大 体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 宽QRS在体表ECG的初步定位原则 V1导联定左右 II、III、aVF导联定前后 支持室速的ECG特征 房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECG的一般性分析 心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） VT时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。 胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT 胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图） LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 LBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.16s b.V 1 导联R波30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏 RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 RBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.14s; b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR’或电轴左偏及V 6 R/S1。 Vereckei四步法则 aVR导联为基础的新流程图机制 主要基于室速时QRS波起始除极的方向