颈椎健康调查表.docVIP

文件编号：□□□□ 南宁市中学生颈椎健康状况调查表 尊敬的各位学生朋友： 您好！我们想了解一下您的颈椎健康状况和对健康知识的需求，请您认真填写本调查表，以便能客观全面的反映问题的真实情况，从而下一步消除或减轻影响颈椎健康的危险因素，促进大家的身心健康。 请在您认为正确的答案前打“√”，填写调查表时请注意调查表上的说明，填完后请检查一遍，以免漏项，谢谢合作！ 广西中医学院第一附属医院 填表日期： 年 月 日 A.一般情况 A1. 姓名：__________ A2. 性别：①男 ②女 A3. 出生日期（阳历）： 年 月 日 A4. 就读年级及班级：初中（①一年级 ②二年级 ③三年级） 高中（①一年级 ②二年级 ③三年级） A5. 您认为自己的体质如何：①非常健康 ②一般 ③有点差 ④很差 ⑤不清楚 A6. 您去过医院看过病吗：①有 ②无 (如果是“有”，继续下一选项) 医生认为是什么病：①_________ ②_________ ③_________ B.自觉症状（请在你认为符合的项目下面打钩） 示例 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 去KFC 肩背部酸胀不