妇产科患者肺栓塞的形成问题分析.ppt

妇产科患者肺栓塞的形成问题 概 述 肺栓塞（PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 其发病率仅次于冠心病及高血压 死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等 静脉血栓栓塞症（VTE) 肺血栓栓塞症(PTE)，栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型，主要来源于深静脉血栓形成（DVT） PTE常为DVT的并发症，DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（VTE） 危险因素： 高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等 流行病学 围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加 妊娠期血栓 20％动脉血栓 80％静脉血栓 妊娠静脉血栓风险 ↑4-5倍， 妊娠晚期高于早、中期 VTE的风险从妊娠早期已明显增加 产后静脉血栓风险更高 在产后头6周，其风险是20 - 80倍 第1周，风险是100倍 妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 高凝状态： ? 凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及Fib↑↑ ，凝血酶生成↑，血小板激活↑ 。 ? 抗凝系统：AT-Ⅲ 、PC、PS↓ ? 胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物↑(PAI-1),使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态 这些生理改变至产后6-8周恢复正常。 妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 静脉淤滞: ? 增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损。 ? 孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。 ? 妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。 左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多见。 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6％。 妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 血管的损伤： 由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。 高凝状态、静脉淤滞 、血管的损伤 经典的三联好发因素 出现在整个妊娠期和产褥期 DVT体征 肿胀 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量，以髌骨下缘为定点，测量数值健侧和患侧对照。相差2cm。 压痛(Neuhof征) 静脉血栓部位常有压痛。 腓肠肌牵拉实验(Homans征)： 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。 浅静脉充盈、怒张，皮温略高 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病1、2周后可发生浅静脉曲张。 PTE临床表现 不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 ：(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽 PTE体征 产科处理 孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。 分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于 肝素剂量，途径及给药的时间 切口及撕裂的程度 产后子宫收缩的强度 是否有其他凝集缺陷的存在 若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。 使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白 羊水栓塞（AFE） 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症 发病率：4-6/10万 产妇死亡率：足月妊娠时，80% AFE病因 污染羊水中的有形物质毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪进入母体血循环 羊膜腔内压力过高：宫缩过强、急产 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、高龄初产和多产妇 宫腔操作 肺小动脉内见羊水成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液 AFE临床表现 特点是发病急骤、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。 10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道流血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周，进入的羊水量，成分及速度有关。 前驱症状：寒战、呛咳、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等 典型临床经过可分三个阶段：