室性期前收缩论述.ppt

室性期前收缩个案讨论 专 业：心血管内科（心律失常） 学生：江 峰 期前收缩概念：异位心律中最常见的一种，是指自窦房结以外的部位，提前发生的异位激动，称为期前收缩或早搏 分类：按照异位节奏点不同，分为房性、房室交界性和室性，其中以室性期前收缩最常见，房性次之，交界性最少 病因：神经反射（通过胃肠道的感受器所激发的神经反射）、运动或药物（肾上腺素或异丙肾）、器质性心脏病（高血压。冠心病、心肌病等）、洋地黄服用过量或中毒、电解质紊乱（低钾、低镁） 分级(室早频繁程度和形态)： 0级 ：无期前收缩 Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次 Ⅱ级：频发，每小时多于30次或每分钟多于6次 Ⅲ 级：多源性室性期前收缩 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现 ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上室性期前收缩）反复出现 Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上（R on T现象） 案例特点 王保华，64岁男性，以“反复心悸1月余”为主诉入院，自诉有心跳漏停感，无胸闷、胸痛，无晕厥及黑矇史，行心电图提示：窦性心律，室性早搏 术前动态：1.频发室早（26852个），部分二、三联律；2.偶发房早(23个） 患者近1月心悸发作频发，药物控制不佳，术前检查和化验结果无手术禁忌症，择期行心内电生理+导管射频消融术 左室发出的期前搏动，先使左室除极，然后经室间隔传入右室并除极，V1导联出现迟到的R波，V6出现深而宽的S波；（图11-1） 右室发出的期前搏动，先使右室除极，然后经室间隔传入左室并除极，V1导联出现深而宽的S波，V6出现迟到的R波，T波方向都是与QRS主波方向相反（继发性T波改变） （图11-2） 患者术前体表心电图，请大致分析下室早的起源位置 A B C D A：右室流出道 ；B：右室流入道（三尖瓣环瓣叶侧） C：左室流出道； D：左室流入道（二尖瓣环前叶侧） 手术简要经过： ABL在CARTO三维系统指导下重建左室流出道及主动脉瓣解剖模型，室早心内心电图提示CS12电极处最早，遂ABL于主动脉瓣上激动标测，于左冠窦上、左主干动脉下方标测到室早提前体表心电图QRS 23ms，起搏标测与体表心电图形态一致，于此处放电消融60s，室早未见消失，穿刺房间隔，ABL经左房至左心室流出道，但导管操作困难，继续逆行主动脉弓至主动脉瓣上激动标测，与左冠窦处标测到室早提前体表心电图20ms，起搏标测与体表心电图形态一致，于此处放电消融150s，室早迅速减少、消失，静点异丙肾上腺素，观察30min中后，无室早、室速。 激动标测：频发室早行心内膜激动标测，以室早最早的心室激动点作为消融靶点。以大头导管远端相邻的两个电极作为双极电图记录，标测到的最早心室激动电位通常较体表心电图的QRS波起点提前20-40ms以上作为消融靶点，需指出的是，该标测方法标测的最早激动电位往往仅是相对的，可能还会有更早的激动点未标测，因此标测到最早激动点后在周围移动导管判断，同时行起搏标测有助于判断消融靶点的的精确程度。 起搏标测：通过起搏刺激出的室早与自身室早时多导仪记录的12导联心电图对照，QRS波形态完全相同为消融靶点。完全相同包括QRS形态、振幅和切记三方面，这种标测方法的优点是靶点精确度较高，如记录不到完全相同点可选用形态最相近的部位作靶点消融。起搏标测必须与同时描记的12导联室早的心电图为参照。 正位时ABL导管和CS电极位置 右前斜30°ABL导管和CS电极位置 主动脉瓣、左室流出道三维模型图及消融靶点图 消融靶点图 消融成功图 谢谢大家！ 左室流出道间隔部、主动脉瓣下在解剖上毗邻于左冠窦,如在该处标测到相对理想的靶点而反复消融效果不佳时, 应考虑到左冠窦内(窦底部)起源的可能 主动脉冠状窦内消融前应行左冠状动脉造影或主动脉根部造影显示左冠脉开口，并将造影图像固定于屏幕，避免消融引起左冠开口受损；消融左冠窦( 窦底部)时，必要时保留造影导管指示左冠状动脉开口 左室流出道间隔部、主动脉瓣下在解剖上毗邻于左冠窦,如在该处标测到相对理想的靶点而反复消融效果不佳时, 应考虑到左冠窦内(窦底部)起源的可能 主动脉冠状窦内消融前应行左冠状动脉造影或主动脉根部造影显示左冠脉开口，并将造影图像固定于屏幕，避免消融引起左冠开口受损；消融左冠窦( 窦底部)时，必要时保留造影导管指示左冠状动脉开口