黄疸（新）.docVIP

黄 疸 一、概述 1．定义 黄疸是由于感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，临床以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。古代亦称黄瘅。 2．沿革 ⑴始论见于《内经》。 黄疸病证的论述始见于《素问·平人气象论》（溺黄赤安臣者，黄疸……目黄者，黄疸。“）、《灵枢．论疾诊尺》（身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也），均描述了本病证的主因及临床表现。 ⑵《金匮要略》奠定了本病辨证论治的基础。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》以湿热发黄为重点，还论述了火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及虚劳疸等。将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，对本病初步进行了较系统的分类。 ⑶隋唐以后对本病论述日臻完善，形成了系统的辨证论治体系。 隋《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病的发病情况和出现的不同症状，将本病区分为二十八候；宋代《圣济总录·黄疸门》分为九疸三十六黄；对本病的分类进一步系统。韩祗和《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》；元代《卫生宝鉴》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄。湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”指出了黄疸的传染性及严重性。 3．范围 ⑴中医范围 本病证包括阳黄、阴黄与急黄。并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。 ⑵与现代医学疾病的联系 本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、药物性肝损害，钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤（如胰头癌等），以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。 二、病因病机 黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤有关，内外二因又互有关联。 1．感受时邪疫毒　时邪疫毒自口而入，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，下注膀肮，使身目小便俱黄。若疫毒重者，其病势暴急凶险，具有传染性，表现为热毒炽盛、伤及营血的严重现象，称为急黄。 2．饮食所伤　饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。 3．脾胃虚弱　素体脾胃虚弱，运化失司，气血亏损，久之肝失所养，疏泄失职而致胆汁外溢。或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而发黄。 4．砂石、虫体、结聚阻滞胆道，胆汁外溢。 黄疸的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道，外溢而发黄。从病邪来说，主要是湿浊之邪，但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。本病的发生不外内外二因，从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素；从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁结，失于疏泄，胆汁不循常道，外溢浸淫肌肤而发黄。无论外因、内因，都有瘀滞不解、内结不散的特点。 从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是由脾胃波及肝胆。 黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。 黄疸病证的病机转化，早期若能迅速祛除病邪，调整脾胃功能，则病情不至蔓延。临床上各型黄疸可相互转化。阳黄之人，素体阳虚，或治疗不当，过用苦寒，脾阳受伤，甚或伤及肾中阳气，则由实转虚，或形成虚实夹杂之势，转为阴黄；温热化毒或感受疫疠邪，则可转为急黄；阴黄日久，正虚邪恋，瘀滞两胁，可转为积聚、鼓胀等疾患。 湿毒滞留，气血运行受阻，可出现气滞血瘀，形成肝胆血瘀之证。 附：黄疸病因病机示意图 ?1．感受时邪疫毒→蕴积于中焦→湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄 2．饥饱失常 嗜酒无度 3．素体脾胃虚弱 气血亏损，肝失所养，疏泄失职 病后脾阳受伤 湿从寒化，寒湿阻滞中焦 4．瘀血、蛔虫、胆石阻塞胆道，或积聚日久 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1．目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主，因为目白睛发黄是出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。 2．患病初期，目身黄往往不一定出现，而以食欲不振、恶心呕吐、厌食油腻、腹胀肠鸣、恶寒发热、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之尿黄与身黄。急黄表现为黄疸急性起病，迅即加深，甚则内陷心包，出现神智昏迷。 3．有饮食不节（洁）、肝炎接触或使用对肝脏有毒害的化学物品、药物等病史。 4．实验室检查：血清总胆红素（TB＜17mmol/L为正常，＞17mmol/L，但＜34mmol/L为隐性黄疸，＞34mmol/L为显性黄疸＝，直接胆红素，尿胆红素、尿胆原，血清转氨酶，肝脏的病毒学检测以及B超、CT、胆道造影